Muchos os habréis dado cuenta por los cambios recientes en el diseño del blog. En el marco derecho, un poco abajo (entre la estadísticas y los enlaces), hay una nueva sección titulada “Twitter”. Para los que no sepáis en qué consiste esta red social, aquí tenéis lo que explican en la Wikipedia. Es un servicio de microblogging, una forma de escribir entradas cortas (140 caracteres de texto simple). Es como un blog en pequeño, y muy simple, con entradas rápidas y muy resumidas. Lo curioso, visto desde fuera, es que esta simplicidad y aparente escasez de de recursos son sus bazas para construir una poderosa red social en Internet.

Red social significa contacto entre usuarios, intercambio de información, leer y aprender de muchas personas, comunicar, relacionarse. Desde sus orígenes, el Proyecto Ocularis ha buscado la participación y la comunicación con el internauta, conseguir un proyecto interactivo. Por eso el concepto de red social es muy cercano y deseable a mi forma de entender Internet. Había dos problemas a la hora de integrar el proyecto dentro de una red social:

• Inversión de tiempo: Las actividades de una red social suelen caracterizarse por su gran dinamismo, una inmediatez en el intercambio de información. Eso supone, entre otras cosas, una inversión de tiempo adicional del que no dispongo. El formato “blog” actual es más adecuado al tiempo que dedico al proyecto.
• Orientación de las redes sociales: La mayoría de las redes sociales se dedican a publicar y compartir información personal, y al entretenimiento de manera muy diferente a la intención divulgativa del blog. Por otro lado, las redes centradas en la salud, por razones que expondré en futuros artículos, tampoco encajan actualmente con la filosofía del proyecto.

He tanteado la red social más importante, Facebook, y no me he quedado con una impresión muy positiva. Sin embargo, desde el evento Blog&Ciencia 2009, le he estado dando vueltas a entrar definitivamente en el “mundo 2.0″ con Twitter. Esta era la red social que utilizaban personas del ámbito de la ciencia a las que aprecio y leo. Si en Facebook no encontraba el “ambiente adecuado” para seguir a la gente que me interesa, en Twitter sí. Luego investigué un poco en el ámbito sanitario, y me llevé la agradable sorpresa de que también hay mucho Twitter. Así que, el segundo punto ya estaba solucionado.

El primer punto sobre la inversión de tiempo no está resuelto: no voy a ser un gran “twitteador”, no voy a narrar lo que va ocurriendo en mi día a día. No tengo tiempo, ni creo que le interese a la gente, ni personalmente tengo ganas de contar esas cosas. Twitter para mí es una forma de leer a personas que me aportan, funciono más como “receptor” que como “emisor”. Las aportaciones que yo haga a Twitter serán principalmente:

• Los nuevos artículos del blog irán por Twitter. Así, añadimos una nueva manera de estar “al día” en el blog. Aparte de visitar la web de vez en cuando, suscribirse por RSS o por mail, tenemos el Twitter.
• Mantendré conversaciones con otros twitteros.
• Cuando vaya a un curso o congreso, a través del móvil iré resumiendo en tiempo real lo que más me vaya interesando/impactando. Es cierto que a veces serán anotaciones para mí o para personal más experto, más que divulgación general. Así que no os asustéis de algunas entradas técnicas.
• Algunas anécdotas o experiencias personales en el ámbito sanitario irán cayendo por Twitter.

De todas formas tampoco me planteo una regularidad en mis tweets. Podrán pasar días sin que escriba, y luego ir a un curso y escribir muchso tweets en poco tiempo. Así, a través del blog podréis echar un vistazo a las últimas entradas del Twitter. Y el que lo use y quiera, puede agregar la cuenta.

No hay artículos relacionados.

El texto de la cuestión correspondiente al mes de febrero era:

Qué estructura ocular tiene mayor aporte sanguíneo
a) La córnea
b) La cámara anterior
c) El cristalino
d) La coroides
e) El cuerpo vítreo

Participación y respuestas

La participación ha sido alta: 172 votos. Por amplia mayoría, gana la respuesta “d” (coroides) con 126 votos. Como opciones minoritarias, por orden tenemos: La respuesta “a” (córnea) con 26 votos, la “e” (vítreo) con 12 votos, la “b” (cámara anterior) con 5 votos, y la “c” (cristalino) con 3 votos.

Solución

La respuesta correcta es la que ha contestado la mayoría. Si entendemos el globo ocular como una esfera con tres envolturas, la úvea es la envoltura intermedia, una capa principalmente vascular. La coroides es la parte posterior de esta úvea, y se encuentra entre la retina y la esclera. Fundamentalmente se compone de vasos sanguíneos. El resto de las estructuras citadas (córnea, cámara anterior, cristalino, cuerpo vítreo) son esencialmente avasculares; es decir, no tienen vasos sanguíneos.

Se ha actualizado la clasificación, y ya está la pregunta para marzo, así que ¡a jugar!

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Hoy quiero poner en común con mis queridos lectores una reflexión, no sobre la salud visual, sino sobre cómo serán (al parecer, y si no hacemos nada al respecto), los futuros oftalmólogos. Según el nuevo plan de formación de especialidades médicas, los futuros especialistas van a cursar dos años “troncales”, donde van a realizar rotaciones comunes, para luego realizar otros dos años en su especialidad concreta. Este sistema es totalmente diferente que el que se lleva utilizando hasta ahora, y merece la pena que lo analicemos.

El sistema actual

La formación actual del médico tras acabar la carrera es a través del examen MIR. Según el baremo (examen y expediente), uno obtiene una nota, y en función de lo buena que sea podrá elegir especialidad y lugar. Centrándonos en las especialidades clínicas, cuando llega a su lugar de formación, pasa a ser “médico interno residente”, o coloquialmente “residente”, y forma parte de un estamento encargado de tutorizar y reglamentar su formación. Según las especialidades, son cuatro o cinco años de formación eminentemente práctica (por lo menos si los comparamos con los aproximadamente siete años anteriores, en donde predominaba la teoría). En las especialidades hospitalarias este estamento es el servicio de la especialidad que uno ha elegido.

Estos cuatro o cinco años se van dividiendo en periodos llamados “rotaciones”. Hay una serie de rotaciones externas, fuera de tu servicio, y otras internas, dentro de él. Dependiendo de lo “generalista” o “específico” de la especialidad de uno, tendrán más peso esas rotaciones externas. Por ejemplo, las especialidades dentro de la medicina interna como son la neurología, endocrinología, gastroenterología, neumología, cardiología, reumatología, etc, tienen grandes periodos fuera de su servicio. Son especialidades muy interrelacionadas entre sí, y de esta forma un gastroenterólogo tiene que saber diagnosticar y manejar una insuficiencia renal, ya que sus pacientes con insuficiencia hepática tendrán con frecuencia problemas de riñón.

Las especialidades quirúrgicas también suelen tener rotaciones externas, y así un traumatólogo le interesa saber cómo manejar una arteria, y puede sacar mucho provecho de su rotación de en cirugía vascular.

En el caso concreto de oftalmología, la rotación son “sólo” cuatro años. Y digo “sólo” porque la mayoría de las especialidades quirúrgicas son cinco años. Hay que tener en cuenta que muchos cirujanos tienen que rotar por especialidades médicas (si quieres hacer cirugía digestiva hay que rotar por la “parte médica” que es la gastroenterología), quirúrgicas (a rotar por cirugía plástica para aprender a dejar “bien” las cicatrices), además de hacer mano en su especialidad concreta. Pero nuestro caso es un poco peculiar, porque nosotros no hacemos rotaciones externas. Hablo de España, y de lo que yo conozco: los cuatro años se relizan íntegramente dentro de servicios de oftalmología. Con lo cual, sumando el periodo dentro de cada servicio, somos de los médicos que más tiempo pasamos dentro de nuestra propia especialidad.

El nuevo sistema

Como hemos dicho, ahora quieren hacer dos años “troncales”. Eso sirve para unificar y sistematizar las rotaciones externas de todos los residentes, y dejan los dos últimos años para lo que antes eran las rotaciones internas. Para cada especialidad, este nuevo sistema va a suponer un cambio diferente. En función de los periodos de rotación interna o externa, el nuevo modo de formación dará lugar a especialistas formados sensiblemente diferente que los antiguos.

No voy a opinar de otros aspectos de la ley (según he leído después de los dos años comunes hay otro examen, y hasta entonces el médico no sabe a lo que se va a dedicar), y tampoco voy a hablar de lo que puede suponer para otras especialidades. Me voy a concentrar sólo en la mía. Dado que nosotros no hacíamos rotaciones externas, el cambio supone que vamos a tener una formación práctica en otras áreas de la medicina y/o cirugía que antes no teníamos. Y, dado que actualmente la formación específica en oftalmología duraba cuatro años, ahora durará dos.

Mas “médico general”, y menos especialista

Cierto es que los oftalmólogos no somos muy buenos “médicos generales”. A la hora de manejar nuestros pacientes ingresados, es habitual que tengamos que consultar con otros médicos para manejar los problemas extraoculares. También es cierto que tenemos relativamente pocos pacientes ingresados, que habitualmente están poco tiempo en el hospital.

Hemos hecho los seis años de medicina y el MIR como todos los demás, así que las bases teóricas están ahí, no nos “suena a chino” cuando tenemos que consultar con un colega. Pero no tenemos la rutina de manejo de enfermedades frecuentes como un edema agudo de pulmón o un coma hipoglucémico. En los cuatro años de residencia pasmos planta con los adjuntos, y cierto manejo adquieres, seguimos siendo una especialidad clínica y nuestros pacientes tienen enfermedades generales, pero nuestra soltura es mucho menor que si rotáramos en otros servicios.

Estos dos años troncales significarían oftalmólogos mejor formados en medicina general, ¿no?. Yo personalmente tengo mis serias dudas de que esa “formación general” se mantenga en la práctica. Diez o veinte años después de esos dos años rotando por los diferentes servicios, ¿qué queda?. Si no lo utilizas, si no practicas y te actualizas, posiblemente no te sirva de mucho. Pero aun suponiendo que te puedas mantener actualizado, ¿qué ventajas prácticas supone tener en el sistema sanitario oftalmólogos mejor formados en medicina general?. Sí, desde el punto de vista teórico es deseable que todos puedan saber de todo y saber hacer muchas cosas, pero, ¿como se cristaliza eso?. En las consultas y en la cirugía no, porque sólo vamos a ver y tratar ojos. ¿Por qué me voy a meter yo en diagnosticar y tratar los factores vasculares causantes de una trombosis retiniana?. Yo diagnostico y trato el problema del ojo, e informo al médico pertinente (normalmente el de atención primaria) del problema vascular del ojo, posiblemente reflejo de un problema vascular general. Su médico conoce y sigue mejor al paciente en conjunto, y tendrá una visión más longitudinal: integra el problema ocular del momento dentro de la historia de sus enfermedades, y podrá hacer un manejo más adecuado. Y en el hospital, tampoco le veo grandes ventajas a esta formación adicional: para manejar nuestros pacientes ingresados que tengan problemas extraoculares igual estamos “más sueltos”, pero para tratar en condiciones una enfermedad fuera de nuestra especialidad, en el hospital siempre va a haber especialistas más capaces.

En resumen, ni creo que se pueda mantener actualizada esa formación general, ni creo que sea de gran utilidad. Pero aunque le viéramos ventajas, ¿eso compensa disminuir a la mitad la formación específica?

¿Dos años o cuatro años?

Igual es que con dos años es suficiente para formar buenos oftalmólogos. Yo no lo veo así. Nuestra rama es tan amplia que desde hace tiempo no abarcamos: la tendencia inexorable de la oftalmología es la de subespecialización, lo que antes era “oftalmólogo” sin más, ahora hablamos de “oftalmólogo general”, y además hay retinólogos, glaucomatólogos, cirujanos de refractiva, especialistas en segmento anterior, estrabólogos, oftalmólogos infantiles, etc. Desde hace muchos años, y cada vez en más lugares, los oftalmólogos pasamos “consulta general” como “oftalmólogos generales” y otros días pasamos consulta de nuestra sección específica, como subespecialistas. Así, no perdemos el contacto con la oftalmología general, pero realmente nos quedamos con un manejo hasta cierto punto “básico” de las enfermedades oculares fuera de nuestra subespecialidad. Estas subespecialidades no están reconocidas en la legislación, pero están aceptadas y ya son rutinarias en la comunidad oftalmológica desde hace mucho tiempo.

Cuando un oftalmólogo en formación acaba la residencia tras cuatro años, sale “al mercado” como oftalmólogo general, sabiendo lo básico. Aunque te hayas decantado por una subespecialidad, se te dé bien o hayas rotado más tiempo, todavía no tienes la formación suficiente como para ser un auténtico “subespecialista”. Si te interesa o tienes oportunidad de subespecializarte, sueles necesitar en torno a dos años para terminar de formarte en ese sentido. Y te tienes que buscar la vida, moverte para encontrar “mentores” que te terminen de formar. En España no está contemplado, como decía, pero en otros países sí. El camino natural de la legislación será reglamentar lo que ya funciona en la realidad. Con lo que hablaríamos de cuatro años de oftalmología general, y otro periodo después de una especialidad. Y esto no creo que pase porque los oculistas seamos especialmente torpes. Nuestra especialidad es de las que más a avanzado y diversificado.

Si en la práctica cuatro años llegan justo para tener una formación oftalmológica general, y es creciente la demanda de reglamentar las subespecialidades, ¿qué pasará cuando los oftalmólogos salgan con una formación de dos años?

Y todo esto, ¿por qué me tiene que interesar?

Posiblemente para el internauta ajeno al mundo sanitario y oftalmológico, estos “cambios” internos no le importarán mucho. Pensémoslo como pacientes. Por mucho que luego el oftalmólogo se actualice, el periodo clave para convertirse en un buen especialista es la residencia. Cuando uno finaliza su residencia con una formación sólida y completa, sin “lagunas”, es fácil actualizarse. Cuando la formación es deficiente, no sistematizada o muy corta, hay problemas de base. Si faltan los cimientos, difícilmente luego se va a subsanar.

En un futuro nos atenderán oftalmólogos formados en la mitad de tiempo, cuando ya en el presente muchos nos hemos tenido que “buscar la vida” para formarnos más años por encima de los cuatro reglamentados. No es muy tranquilizador, ¿verdad?.

¿Y esto es un secreto?

Lo que me ha llamado la atención es que esta reforma de la formación de médicos no está apenas comentada por ningún sitio. Ya asumo que en los medios de comunicación convencionales no va a salir hasta que ya sea, digamos, demasiado tarde. Lo curioso es que a través de blogs y Twitter intento estar al día con en el mundillo de la salud, y no he visto ningún artículo ni reseña en mis fuentes habituales.

Invito al que me esté leyendo a comentar aquí sus opiniones, o si tienen blogs, leeré gustoso su análisis personal de estas reformas (yo me he concentrado en mi especialidad, pero me interesa la lectura que se hagan de otras especialidades).

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1. Oculistas, ópticos, oftalmólogos, optometristas, contactólogos …. ¿es todo lo mismo?

Desde que se presentara este nuevo dispositivo de Apple, mucho se ha escrito en la red sobre el iPad. Éste no es un blog sobre tecnología y gadgets, y aunque personalmente me gustan los aparatitos electrónicos, no escribo artículos sobre mis preferencias y opiniones en sistemas operativos, ordenadores, móviles, etc. Entonces, ¿qué pinta una entrada sobre el iPad en un blog sobre oftalmología?.

Se debe a lo mucho que se está debatiendo y comparando el iPad con otros dispositivos de la misma gama, en especial en su faceta como lector de libros electrónico, comparando con los dispositivos de tinta electrónica. En el debate se argumenta cómo afectan los diferentes gadgets al sistema visual, y creo que ahí este blog puede aportar algo.

Antecedentes

Realmente no me había planteado escribir un artículo sobre el iPad, ha sido después de varias sugerencias de lectores (gracias a todos). Y no se me había ocurrido precisamente porque, al margen de las muchas o pocas novedades que pueda presentar el dispositivo de Apple en el ámbito técnico, a nivel visual no hay ninguna novedad reseñable. No se me ocurre nada nuevo que contar que ya no haya dicho al hablar de la fatiga visual en general, las pantallas de visualización en particular, y la tinta electrónica.

Pero me sugirieron el artículo, me puse a navegar un poco, y es cierto que se están diciendo muchas cosas que merece la pena aclarar. Sí que da la sensación que cuando la empresa de la manzana saca un aparato, nos encontramos con los defensores acérrimos y los enemigos declarados. Y se usa la salud visual como argumento, pero en mi opinión con poca objetividad. Así que hoy no voy a decir nada que no esté en los tres artículos que he enlazado antes, pero voy a reorganizar la información, a ver si aporto más claridad.

El resumen corto

Para el que no tenga tiempo o ganas de entrar en un análisis más pormenorizado, vamos a resumir las conclusiones. A nivel visual, el iPad es simplemente una pantalla de visualización, como el monitor de un ordenador. Por características de tamaño y proximidad, el trabajo visual que implica trabajar con un iPad es superponible al que se realiza con un portátil. Comparando estos sistemas con un libro convencional o un dispositivo de tinta electrónica, tal como explicamos, hay diferencia: el sistema visual está más relajado con un sistema pasivo (libro, tinta electrónica) que con uno activo (portátil, iPad). Por lo tanto, para un uso prolongado o en personas con predisposición a tener fatiga visual, es probable que estén más cómodos utilizando la tinta electrónica.

Por tanto, ¿es inadecuado el iPad como e-reader (lector de libros electrónico)?. Evidentemente, no. Prácticamente todos nosotros nos pasamos varias horas al día delante de una pantalla de visualización (televisión, ordenador). Leer un libro o “trabajar con el ordenador” para el ojo viene a ser lo mismo. No tiene sentido defender que no debemos “leer un libro” con un dispositivo convencional tipo iPad, pero admitamos que para trabajar, navegar, etc, podamos utilizar el ordenador sin problemas.

Para el que quiera saber más

Analicemos un poco el problema, qué factores pueden influir en la fatiga visual:

• Factores intrínsecos del sistema visual. Es lo más importante, lo que va a condicionar que para las mismas actividades visuales a unos les produzca fatiga y a otros no. Ya los hemos descrito en el artículo enlazado: pequeños defectos de graduación (muchas veces no diagnosticados), problemas en la superficie del ojo (sequedad, blefaritis, alergia, etc)  estrabismos latentes.
• Factores externos. Condicionantes fuera del ojo que, habitualmente combinados con los factores intrínsecos, pueden desencadenar la fatiga visual. A su vez los dividimos en factores ambientales (sequedad, polvo, aire, temperatura), y lo que vamos a llamar trabajo o estrés visual. No es una denominación oficial, es una forma coloquial que utilizaremos en este artículo para referirnos a los factores funcionales que dependen del elemento que atrae la atención de nuestro sistema visual.

Los factores intrínsecos son los más importantes y los que más fácilmente se pasan por alto. Nos quejamos de cómo se nos cansa la vista con el ordenador, por ejemplo, echando la culpa a que el monitor es malo, o que el aire acondicionado está a tope. Pero resulta que nuestro compañero de trabajo está sometido a las mismas condiciones y el no tiene ningún problema. Así que dependiendo de cómo esté previamente nuestro sistema visual, nos adaptaremos mejor o peor a las situaciones adversas.

Los factores ambientales dependen de nuestro entorno más que del tipo de objeto o dispositivo que utilicemos. Que usemos un libro, un dispositivo de tinta electrónica o una pantalla convencional no va a producir más polvo o sequedad. Por lo tanto no es un elemento diferencial.

Entonces la clave es el trabajo visual, que es diferente para cada elemento. Así que analicemos qué nos puede producir este trabajo visual.

• Origen de la luz. Nuestros ojos trabajan de forma natural con luz indirecta. El sol (y posteriormente la luz artificial) ilumina los objetos y nosotros los vemos gracias a la luz reflejada. El ojo no trabaja bien mirando al sol directamente, y tampoco enfocando directamente una fuente de luz. Las pantallas de visualización son fuentes directas de luz. Bien es cierto que desde las primeras televisiones y monitores a las actuales se ha avanzado mucho, y ya no producen tanta fatiga como antes, pero es indudablemente un factor. Por lo tanto, en este aspecto produce menos trabajo visual leer un libro o un dispositivo de tinta electrónica que ver la televisión, uno ordenador o un iPad. Dentro de las pantallas activas, el grado de estrés depende de la cantidad de campo visual que se ve afectada por esta iluminación directa. Cuanta más porción de nuestra zona de visión se ve iluminada de esta forma, mayor trabajo visual. Y eso no sólo depende del tamaño de la pantalla, sino de la distancia a la que esté.
• Proximidad del objeto. Esto varía bastante de unos individuos a otros en función de nuestra motilidad ocular, pero en general nuestro sistema visual está más cómodo mirando objetos lejanos que cercanos. Mirando a lo lejos los ojos están casi paralelos, y el enfoque es “automático” si no hay defectos de graduación. Al mirar de cerca, los ojos deben aproximar sus ejes en un proceso llamado convergencia, que en general supone cierto trabajo visual. Y además el enfoque supone un proceso activo, donde un músculo debe permanecer contraído, en un proceso llamado acomodación. Así, excepto en algunos miopes que no llevan gafas o lentillas, tenemos que mantener contraído ese músculo de la acomodación. Y en los miopes, esa disociación entre ambos procesos (no tienen que acomodar pero sí converger) también puede producir trabajo visual.
• Grado de precisión visual exigida. Es diferente mirar una imagen que leer. El hecho de reconocer siluetas a gran velocidad (que es lo que supone la lectura) necesita mayor precisión que ver una película o una fotografía, por ejemplo. Depende del tamaño del detalle o letra, tendremos más o menos exigencia visual. También es importante el contraste, la resolución de la pantalla, etc.

Puede haber más condicionantes del trabajo visual, pero estos son los más importantes. No nos tiene que asustar el término: “trabajo” o “estrés visual” suena mal, como a enfermedad. En general, la actividad de un órgano o sistema del organismo no es negativa por sí mismo, puede serlo el sobreesfuerzo. Por ejemplo, para conservar la salud de un músculo no debemos minimizar que trabaje, sino que tenemos que darle un trabajo adecuado, ni demasiado poco (el músculo se atrofia) ni demasiado intenso o prolongado (se sobrecarga y pueden aparecer lesiones).

Con el ojo pasa más o menos lo mismo; si bien es raro encontrar problemas por “usarlo poco” (excepto en la infancia), si lo “estresamos mucho” podemos producir una sobrecarga de trabajo que dará síntomas visuales (pero no lesiones ni enfermedades reales). Pero un trabajo visual adecuado a nuestras posibilidades no es negativo. ¿Y qué denominamos “adecuado”?. Como decíamos antes, cada sistema visual se adapta a una intensidad de trabajo diferente. La regla es fácil, cuando “nos pasamos” tenemos fatiga visual. Si no nos fatigamos, la cosa va bien. No debemos pensar que nuestros ojos “sufren en silencio” o estamos deteriorando nuestra salud visual sin darnos cuenta.

Dicho esto analicemos cuánto trabajo visual producen diferentes situaciones.

• Una situación ideal de mínimo trabajo visual, sería estar con los ojos cerrados. No hay (casi) luz, directa o indirecta al sistema, no se produce enfoque a ninguna distancia y no exigimos ninguna precisión visual. En cualquier otra situación nuestros ojos están sometidos a cierto grado de trabajo visual.
• Con los ojos abiertos, una situación de “ojos relajados” la tenemos por ejemplo cuando damos un paseo por el campo. Luz natural indirecta, predomina la visión lejana, y disfrutando del paisaje no exigimos un requerimiento visual grande. Para aquellos que por trabajo o afición están muchas horas leyendo o delante del ordenador y acaban cansados, es un buen consejo que aprovechen el fin de semana para hacer una escapada al campo.
• Cuando estamos viendo la televisión, al ser una pantalla de iluminación directa tenemos cierto estrés visual. Habitualmente no muy grande, ya que suele estar a una distancia prudencial del ojo, y para los tamaños habituales, la televisión ocupa una parte relativamente pequeña del campo visual (por cierto, que sería una buena idea hacer un artículo sobre los tamaños adecuados de la televisión; lo anoto en la lista de artículos pendientes). Por otra parte, por estar habitualmente a más de 1-2 metros de distancia, tampoco se considera “esfuerzo de cerca”, y hay poca exigencia de acomodación y convergencia. Y si bien hay cierta exigencia en la precisión visual, salvo que leamos muchos subtítulos, tampoco es un factor muy relevante.

• Cuando estamos leyendo un libro, tenemos como ventaja que no es una fuente directa de luz, así que por aquí vamos bien. Sin embargo, el enfoque es muy cercano (30-40 centímetros). Y la exigencia de precisión es alta, porque se trata de leer. Por lo tanto, lo podemos considerar como una forma de trabajo visual relativamente alta.

• Trabajar con un ordenador de sobremesa es una fuente de luz directa, parecido a la televisión, pero por la distancia y los tamaños habituales de pantalla, hay más campo visual afectado por iluminación directa, por lo que hay más fatiga visual. También hay más exigencia porque solemos leer o trabajar con precisión. La distancia es relativamente corta, pero habitualmente algo más que la distancia de lectura de libro (50-70 cm frente a los 30-40 del libro). Pueden parecer pocos centímetros de diferencia, pero cara a la convergencia y la acomodación, es mucho. En general, trabajar con un ordenador de sobremesa es más fatigado que la televisión, y habitualmente más que leer un libro, porque el efecto de luz directa aquí suele tener más relevancia que la mayor cercanía del libro. Por otra parte, la posición del libro (por debajo de los ojos) supone menos fatiga que mirar de frente a la pantalla. Y también es cierto que solemos estar más horas delante del ordenador que delante de un libro, cosa que influye mucho.
• Trabajar con un dispositivo de tinta electrónica sería equivalente a un libro.

• Y utilizar un iPad, por posición y distancia tendría un trabajo visual equivalente al de un libro o un lector de tinta electrónica. Al ser una fuente directa de luz, tendría una carga adicional de trabajo visual. Comparando el iPad (y en general cualquier pantalla relativamente pequeña de portátil o tablet) con una pantalla convencional de ordenador, la porción de campo visual ocupado por la iluminación directa es menor. La posición del dispositivo portátil la colocamos a nuestro gusto, así que al igual que pasa con el libro o con el lector de tinta electrónica, podemos colocarlo por debajo de nuestros ojos para mayor comodidad. Comparando el inconveniente de la mayor cercanía y las ventajas de su menor tamaño relativo y mayor maniobrabilidad, en general el iPad y dispositivos similares producirán menos fatiga visual que una pantalla de ordenador convencional. Eso es generalizando mucho: una pantalla de ordenador pequeña pero con la letra grande podría producir menos fatiga que el iPad, pero es difícil hacerlo en la práctica.

Conclusiones

Respondiendo entonces a la pregunta original: ¿es más descansada la tinta electrónica que el iPad?. Sí. Entonces, ¿el iPad es un dispositivo inadecuado como lector de libros electrónico?. En principio no, es un sistema diferente que ofrece distintas cosas.

Si uno utiliza varias horas al día el ordenador sin problemas, es difícil que la utilización moderada del iPad vaya a suponer un problema de fatiga visual. Trabajar o navegar durante horas con el ordenador supone un trabajo similar o levemente superior a la lectura de un libro convencional, y como decíamos el iPad no va a implicar mayor trabajo que un ordenador.

Pero si uno es un lector empedernido (de estarse una gran cantidad de horas leyendo), quiere encontrar una auténtica alternativa al libro convencional, y nota fatiga visual con el ordenador, posiblemente el lector de tinta electrónica sea la solución.

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Últimamente se me acumulan los viajes. El pasado fin de semana del 4 al 6 de febrero estuve en un curso sobre cirugía refractiva y de la catarata. La verdad es  que por unas cosas o por otras, nunca había asistido a una edición de este congreso que se repite anualmente. Y le tengo una aprecio especial al organizador, el Dr. Soler, que “descubrió” mi blog a la comunidad de oftalmólogos y me llevó al congreso nacional de mi especialidad para que lo explicara. Aun con todo el tiempo que ha pasado, todavía sigue hablando de este blog, me encontró entre el público para saludarme 

Novedades

Y en cuanto al curso como tal, una experiencia muy positiva. Es bien cierto que en cirugía refractiva (para corregir la miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia) se avanza mucho y los cinco artículos que dediqué hace años en este blog (uno, dos, tres, cuatro y cinco) van quedando obsoletos. Todavía no es erróneo lo que se explica, en especial los aspectos prácticos para el futuro paciente (en cuanto a técnicas quirúrgicas, no hay un “cambio revolucionario” …. todavía). Pero se está avanzando e investigando por otros caminos, que cuando escribí esos artículos no existían.

Por ejemplo, dentro de la cirugía LASIK, el láser femtosegundo va sustituyendo al sistema mecánico (de cuchilla) para hacer el corte. Pero el femtosegundo va a dar mucho de sí, si no en la actualidad, en un futuro inmediato. Tanto en el tallaje de la córnea (y no solo el corte del flap) en cirugía refractiva, como en otras cirugías: para operar de catarata permite hacer incisiones, abrir la cápsula del cristalino e incluso partir la catarata.

Estuvimos hablando en su momento de cómo los sistemas de corrección óptica no pretenden limitarse a tratar los defectos “conocidos” de miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia, sino también tratar (o por lo menos tener en cuenta a la hora de la cirugía) otros defectos de la óptica, llamados en general “aberraciones”. Si antes lo que dominaba era el “frente de onda” que era lo que resumía el estado óptico del ojo y lo medía el aberrómetro, ahora sabemos que hay un factor por lo menos tan importante, que es el scattering o dispersión lumínica. De cómo se afecta este scattering en la cirugía de la córnea o con las lentes intraoculares, dependerá la calidad visual.

También hay novedades para las lentes intraoculares que sustituyen el cristalino. Cuando hablé de ello, lo novedoso eran las lentes multifocales (difractivas, refractivas). Citándome a lo que dije entonces: “la lente multifocal es un buen remedio para la vista cansada, pero no es perfecto”. Para un perfil de pacientes es útil, pero no a todo el mundo. La lente no enfoca todos los rayos de luz en un mismo punto, que es lo que hace nuestro cristalino sano y una lente intraocular habitual. Por lo tanto, para conseguir ver bien a todas las distancias sacrificamos algo de calidad visual. Y para unos pacientes es una solución adecuada, pero para otros no. Ahora hay otros jugadores en el campo, que son las lentes acomodativas. En el artículo mío del 2007 las menciono al final y de pasada, porque por aquel entonces no funcionaban bien. Ahora funcionan mejor, y ofrecen una visión bastante aceptable de cerca, con la ventaja de que son lentes monofocales, concentran la luz en un solo punto, así que ofrecen buena calidad Aunque todavía el enfoque de cerca no es perfecto, no renunciamos a la calidad visual. ¿Han quedado obsoletas las lentes multifocales?. No, pero ahora con las nuevas lentes se puede dar satisfacción a otro perfil de pacientes, el que también quiere una solución para la vista cansada, pero no quiere renunciar a nada de calidad visual. Se quita la “dependencia” absoluta a las gafas de cerca pero gana visión de cerca. Aunque no se pueda deshacer por completo de las gafas de cerca, es una alternativa que no quita calidad.

Y un poco de fisiología

Pero hay una ponencia que me gustó mucho, pero no por lo que tiene que ver directamente con la cirugía refractiva o de catarata, sino porque por fin se ponen de acuerdo cirujanos refractivos y estrabólogos. Se trata de la famosa dominancia ocular, algo que para los estrabólogos y oftalmólogos infantiles (y para los que nos gusta profundizar en la neurofisiología visual) no tiene mucho sentido en un paciente sano, pero que los cirujanos refractivos lo establecen cuando tienen que realizar una técnica quirúrgica de monovisión (que también hablé al final de este artículo). El Dr. Arias presentó los resultados de utilizar el “ojo dominante” de lejos o ponerlo de cerca. y da lo mismo. Lo que viene a decir que en sistema visual sano no existen ojos dominantes, que los test de preferencia visual se basan en establecer prioridades motoras de elección de un ojo, que no se corresponde con la realidad habitual de un sistema visual binocular sano. Que es lo que ya sabíamos los que trabajamos con la visión binocular.

Pero el tema de la dominancia ocular lo quiero tocar más tranquilamente, sobre todo por el tema de la famosa lateralidad cruzada, los psicólogos, psicopedagogos, el apredizaje y el retraso escolar, la dislexia, etc. Está en la lista de artículos pendientes, así que no me quiero extender más.

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1. Cirugía de cataratas (II)
2. Cirugía de cataratas (I)
3. Cirugía de cataratas (III)

Con retraso, hago una pequeña reseña del encuentro que tuvimos el martes 9/2/10 en Madrid. Mi sensación fue muy positiva, salí contento de la mesa redonda. Lo más interesante es conocer a gente dentro del mundillo de la “salud 2.0″, y poder intercambiar opiniones. Me gustó poner caras y hablar en persona con personas a las que leo por internet. Y también conocer personas que no leía, y que ya leo.

Gracias a las crónicas que han hecho los asistentes y algunos medios de comunicación, podemos encontrar muchos enlaces que resumen y analizan lo que dio de sí el encuentro. Algunos ejemplos:

• En sus respectivos blogs: Camilo Erazo,  Julio Mayol,
• Aitor ha creado una presentación con las ideas que se debatieron.
• Ramiro también nos ofrece su crónica desde su portal.
• En un par de periódicos digitales también se hacen eco.
• Algunas fotografías del evento.
• Y desde twitter se ha hablado mucho estos días, con el hashtag #saludyredes.

No voy a realizar otro resumen, creo que ya está todo suficientemente explicado. Aproveché para exponer algunas ideas, incertidumbres y dudas sobre cómo internet y las nuevas formas de interactuar entre pacientes y profesionales van a modificar la forma de atender la salud. Bien es cierto que en este blog no he dedicado artículos para hablar del tema. Por otra parte, como médico que pasa consulta y que además tengo gracias a este blog un contacto con “lo que está emergiendo” (las nuevas inquietudes, tendencias de pacientes en internet, esta conversación bidireccional entre el interesado y el profesional), tengo mis puntos de vista y mis ideas. Pero más que explicar mis ideas a un público, lo que me interesaba es oír ideas de otras personas, tanto de profesionales como de internautas con iniciativa y visión de futuro. Creo que fue un intercambio fructífero aunque se me hizo escaso. Me hubiera gustado concretar más el encuentro en algunos temas más concretos. Aunque eso significara renunciar a otros igualmente interesantes.

Y por lo demás, con ganas de volver a repetir experiencias parecidas.

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2. Internet y salud
3. El Proyecto Ocularis en Internet (III): salud y afectividad

He estado estos días en un congreso y por eso escribo esta entrada con poca antelación. El próximo martes 9 de febrero de 2010 a las 11h hay una mesa redonda sobre redes sociales y web 2.0 en el ámbito de la salud. El evento será en Madrid, en el Auditorio de la CEOE (calle Diego de León, 50), y aparte de un servidor van a participar algunas de las personalidades más destacadas en el panorama de “salud y web 2.0″: el Dr. Julio Bonis, con el que ya he tenido el placer de participar el algún otro evento., Aitor Guitarte  de Somosmedicina, Julio Mayol,  Ramiro Navarro de Synaptica, y varios miembros de la plataforma que organiza el evento: vivelasalud.

El horario es malo, pero el que quiera/pueda acudir, la inscripción es gratuita.

Artículos relacionados:

1. Conclusiones de la Mesa Redonda “Salud 2.0″
2. Internet y salud

Hoy damos respuesta a la primera pregunta del 2010. La cuestión de este mes de enero trataba sobre los defectos de refracción. El texto era:

Señale la respuesta falsa:
a) Un astigmatismo atípico puede ser signo de enfermedad ocular
b) Aunque es raro, podemos encontrar miopía e hipermetropía en el mismo ojo
c) La miopía no suele disminuir
d) El astigmatismo es una causa de ojo vago
e) La presbicia aparece a partir de cierta edad a todo el mundo, incluso a miopes

Participación y respuestas

Con un total de 174 votos, la participación ha sido alta. Con 85 votos, la respuesta claramente mayoritaria es la “b”. Luego está la “d” con 34 votos, la “c” con 25, la “e” con 17 y la “a” con 13.

Solución

Un astigmatismo en la infancia, como los demás defectos de graduación, puede ser causa de ojo vago ya que puede impedir un enfoque correcto de la imagen en la retina, y por tanto dificultar el desarrollo visual (respuesta “d” correcta). El astigmatismo casi siempre es regular, eso supone una una diferencia de curvatura en los diferentes ejes ópticos, pero guardando la simetría. Cuando nos encontramos asimetrías hablamos de astigmatismo irregular, y suele responder a enfermedades orgánicas del ojo, como un queratocono (respuesta “a” correcta).

Sobre la miopía también hemos hablado. La “miopía de verdad” casi nunca disminuye, cuando una miopía baja debemos sospechar que es falsa, al menos en parte (respuesta “c” correcta). Y el miope también sufre de vista cansada, aunque muchos ven bien de cerca al quitarse las gafas (respuesta “e” correcta).

La hipermetropía es el defecto contrario a la miopía, como explicábamos en uno de los primeros artículos del blog. No pueden coexistir a la vez en el mismo ojo (respuesta “b” falsa).

La mayoría de los votantes han acertado  

Ya está actualizado el ranking y está publicada la pregunta de febrero. ¡A participar!

Artículos relacionados:

1. Trivial oftalmológico: sexta pregunta
2. Trivial oftalmológico: cuarta pregunta
3. Trivial oftalmológico: tercera pregunta

Este artículo está escrito en común con Héctor, administrador del Museo de la ciencia, y Wis, colaborador del museo de la ciencia y autor de Wis Physics. Para hablar del tema, que trata sobre el peligro para la salud ocular que puede tener el uso de láseres (en concreto en la exposición accidental con los sistemas de las discotecas), creo nos hemos reunido unos autores adecuados: Héctor como especialista en riesgos, Wis como estudiante de física, y un servidor. A ver qué opináis del resultado de esta colaboración mutua. Por cierto, podéis visitar el mismo artículo en los respectivos blogs (en el museo y en el de wis) para leer los comentarios.

¿Alguna vez has estado en una discoteca o en un concierto y has visto algún láser de color verde o rojo? Que chulo, pero, ¿nunca has pensado en si era seguro para nuestra vista? Si lo usan en un lugar público debe de serlo, ¿no? En esta entrada vamos a intentar responder a esta pregunta. Pero antes…

¿Qué es un láser?

Hemos sacado la definición de la NTP 261 del INSHT, ya que lo define de forma precisa y en pocas palabras. Según la nota técnica de prevención 261 un láser se define de la siguiente forma:

“Los láseres son dispositivos que producen y amplifican un haz de radiación electromagnética en el intervalo de longitudes de onda de 200 nanómetros a 1 milímetro, como resultado de una emisión estimulada controlada. El haz de radiación obtenido de esta forma tiene tres propiedades que lo diferencian de la radiación obtenida de fuentes convencionales. Es monocromático (de una longitud de onda concreta), es coherente (todas las ondas electromagnéticas coinciden en fase) y se emite en una dirección determinada (con muy pequeña divergencia angular, de forma que la dispersión del haz no es significativa respecto a su longitud).”

Las características de un láser según la NTP 261 son las siguientes: longitud de onda de emisión, duración de la emisión, potencia o energía del haz, diámetro del haz y divergencia.

Para que os hagáis mejor una idea, vamos a ir explicando las principales características del láser, pero antes vamos a tratar de comprender cómo funciona un láser.

Un láser (siglas en inglés de “amplificación de la luz mediante emisión estimulada de radiación”) consta de diferentes partes que poseen diferentes propiedades y funciones. Para empezar necesitamos lo que se conoce como medio activo (1). Se trata del compuesto químico que está en el interior del dispositivo y que excitaremos para que emita la lúz láser. Para producir la excitación es necesaria una fuente de energía (2), que suele ser una pila, para producir el bombeo de energía. Una vez exitados los átomos, los electrones externos decaen y se empiezan a emitir los primeros fotones. Y aquí comienza verdadera emisión estimulada que da nombre al láser. Las paredes del medio activo son dos espejos reflectantes. Uno de ellos es reflectante al 100% (3) mientras que el otro (4) presenta una pequeña transparencia. Los fotones rebotan infinidad de veces entre los espejos y en cada paso por el medio activo, si chocan con un electrón excitado éste decae y emite otro fotón. Este proceso realizado constantemente produce un gran número de fotones con las propiedades de coherencia y sin desfase, que explicaremos más adelante. Y tras todo este proceso casi instantáneo se genera el haz del láser (5) que sale por una pequeña abertura en el espejo (4).

La longitud de onda no tiene pérdida. Se trata de la longitud de onda de la luz que emite el láser, es decir su color. Los hay, entre otros poco usados, en color rojo (630 nm), en verde (532 nm), en violeta (405 nm) e incluso en infrarrojo que no es visible para el ojo humano (808 nm). Generalmente cada láser funciona con un color determinado (es monocromático) que depende del compuesto químico que esté en su interior y que produce el haz.

Existen diferentes tipos de láser según la forma de emitir que tengan. Por convenio se elije el tiempo de emisión límite entre un láser de emisión continua y uno de emisión pulsada en 0,25 segundos. Si el pulso de luz que emite el láser es emitido en más de 0,25 segundos se considera un láser continuo, mientras que lo hace en menos tiempo se le considera pulsado. Para el usuario apenas hay diferencia, pero en la práctica sí que la hay. Por ejemplo, los láseres pulsados son útiles en la ablación de materiales cuando quieres vaporizar una pequeña porción de material. Con un pulso corto pero intenso podrías hacerlo, mientras que con un láser continuo la energía se disiparía por el resto del material no logrando la vaporización buscada.

La potencia o energía del haz nos indica el grado de poder que tiene el láser. Cuánto mayor sea la potencia, así como la energía, más peligroso será el láser, pues más poder tendrá para “quemar” los materiales en los que incida. Por ejemplo, el puntero láser que usan los ponentes en una conferencia generalmente no supera los 5 mW, lo que los hace bastante seguros, pero un láser para observación astronómica de 100 mW emite con más poder y es capaz de causar graves daños. Más abajo veremos un vídeo de un láser de 125 mW en acción. Para los láseres continuos se suele dar la potencia en vatios, pero para los láseres pulsados existe otra forma. Se trata de julios partido por tiempo. Por ejemplo, si decimos que un láser es de 150 mJ/10 ns significa que el láser emite 150 milijulios en pulsos de 10 nanosegundos.

La característica más destacada de los láseres es la poca dispersión que sufre. Cualquier bombilla emite una luz en todas las direcciones del espacio, mientras un láser emite un haz en una única dirección. Esto se debe a la coherencia de la luz que genera y a que se encuentra perfectamente colimado. La coherencia no es más que una propiedad de las ondas por la cuál éstas mantienen una diferencia de fase constante, lo que en nuestro caso viene a decir que todos los fotones emitidos tienen la misma fase. Esto, junto con la colimación, que consiste en hacer que todos los fotones tengan la misma dirección (apuntan hacia el infinito), hace que no interfieran entre sí y que el haz se mantenga durante más distancia sin dispersarse. Por ejemplo, el haz de un láser normalito de He-Ne apuntando a la Luna tan sólo se expande (diverge) 1,6 km en los 384.000 km que recorre.

Una propiedad que surge de que el haz del láser diverja poco y de su potencia es que puede llegar a quemar los materiales en los que incide. Esto se debe a que la zona que recibe el impacto se calienta como resultado de la continua recepción de fotones focalizados en una zona muy pequeña. Es similar a cuando cogemos una lupa y focalizamos los rayos del Sol en un punto pequeño. El material al que enfoquemos (una hormiga si somos malas personas ) puede llegar a quemarse con el tiempo suficiente de exposición. Los láseres de 100 mW ya son suficientemente potentes como para poder quemar cosas pequeñas como papel o hacer explotar globos (apuntando a alguna zona de color negro). Los láseres más potentes de varios W son utilizados ya para cortar madera y los de potencia aún mayor para cortar metal.

Os dejamos con un vídeo en el que se puede ver lo que un láser de 125 mW puede hacer.

¿Son peligrosos los láser que se usan en sitios públicos como en discotecas?

La nota técnica en prevención 261 dice así: “la capacidad de un láser para producir un riesgo vendrá determinada principalmente por los tres primeros factores: longitud de onda, duración o tiempo de exposición y potencia o energía del haz.”

Como comentábamos más arriba con láseres de 100 mW ya podemos quemar cosas. En diferentes experimentos se han puesto a prueba diferentes tipos de láser y su capacidad para causar daños constatables en la retina de animales. Recordemos que la parte del cuerpo humano que más riesgo tiene frente a los posibles daños de un láser es la retina. Por ejemplo, con un láser de 74 mW se puede causar daño con un tiempo de exposición de 2 milisegundos en un Mono Rhesus, mientras que eran requeridos 20 ms con un láser de 36 mW de potencia. Un láser de Krypton con una longitud de onda de 586,2 nanómetros y una potencia de 22,5 mW produce daño con un tiempo de exposición de 33 ms y con 25 mW si se expone durante 16 ms. Incluso con un láser de 10 mW se produce daño con un tiempo de exposición de un segundo.

Ahora vamos a los artículos láser conocidos. Para que nos hagamos una idea, un puntero láser para señalar cosas en una conferencia, puede tener en la mayoría de los casos entre menos de 1 mW y 5 mW (tal y como hemos comentado anteriormente). Incluso con una potencia de 5 mW se pueden llegar a causar daños con un tiempo de exposición prolongado. En adultos se supone que el mismo acto de apartar la mirada es protección suficiente, pero en niños se han dado casos clínicos con lesiones reversibles por una exposición prolongada (unos 10 segundos, produciéndose edema macular). Una exposición prolongada con este tipo de láseres podría producir seguramente daños permanentes también.

Pero, ¿Cuánta potencia tienen los láseres de las discotecas?

Los hay muy variados, pero para hacernos una idea, los hay por ejemplo de 10 mW, de 30mW, de 40 mW, de 80 mW, incluso de 350 mW. Os podéis imaginar lo que este tipo de láseres pueden hacerle a nuestra vista, ¿no?
Para simplificar un poco las cosas, los láseres según su grado de peligrosidad se agrupan en diferentes categorías, tal y como aparece reflejado en la nota técnica de prevención 654. Así nos quedan las siguientes categorías: tipo 1, 1M, 2, 2M, 3R, 3B y 4.
Hemos encontrado documentación que acompaña a algunos de estos aparatos como fichas e instrucciones. Después de leer las indicaciones que aparecen en algunos de los aparatos que se usan para generar animaciones láser en discotecas, hemos podido comprobar que la mayoría aparecen catalogados en las propias instrucciones del aparato como láser de tipo 3B (aunque los hay también de tipo 3R o 4 por ejemplo). Para conocer lo que eso significa podemos acudir a la nota técnica en prevención 654, donde aparece en el tipo 3B lo siguiente…”La visión directa del haz es siempre peligrosa, mientras que la reflexión difusa es normalmente segura”. De hecho en las mismas instrucciones de algunos aparatos se advierte en forma de texto que la radiación directa más leve es peligrosa para la vista y puede causar daños permanentes en la retina.

Debe de existir un estudio interesante por ahí precisamente sobre láseres de discotecas. Lo citan en diferentes sitios como en la BBC y en consumer. Podemos extraer algunas partes, aunque más interesante es entrar y leer estas páginas. Por ejemplo, en la página de la BBC podemos leer…

“Lasers used in nightclubs could damage dancers’ sight, researchers have warned.”

Y de la de Consumer…
“Las populares luces láser que se utilizan en las discotecas o clubes nocturnos de medio mundo pueden afectar a la visión de las personas que frecuentan este tipo de locales, según un informe de la Junta de Protección Radiológica de Inglaterra (NRPB en sus siglas en inglés) citado por la BBC.”

Podemos ver más información sobre el tema aquí…

Pero, ¿¡cómo ponen esos láseres en lugares públicos!? Es más, ¿¡cómo permiten que se fabriquen!?

Un punto importante es que los láseres NO producen daños si se utilizan correctamente. Uno de los principales problemas puede venir por su uso indebido. Los fabricantes tienen obligación de acompañar el aparato de unas instrucciones de uso entre otras cosas. Aquí podemos leer sobre el tema.

Leyendo los manuales de algunos de estos aparatos, en ellos se dice claramente que el haz de láser no se debe instalar de tal forma que dé directamente a los ojos de las personas (además de otras especificaciones, como que debe existir la figura de un experto en control de láser…etc…).

Si se usara un láser poco potente o se dispusiera de tal forma el sistema instalado que la radiación láser que llegase al público no superara los límites establecidos, desde el punto de vista del riesgo sería correcto. Pero lo que está claro es que lo que no se debe hacer es usar un láser potente y dirigirlo directamente sobre las personas.

Si el empresario no usa de forma adecuada este tipo de tecnología, puede conseguir que la vista del usuario acabe dañada. En muchas ocasiones podría ocurrir que o el empresario usa mal el aparato o a veces incluso ni siquiera recibe la información adecuada sobre su funcionamiento.

En algunos casos si el láser es lo suficientemente potente, se puede llegar a producir un verdadero desastre. ¿Recordáis lo que ocurrió en Rusia en un concierto? Pues eso mismo. Empezó a llover y los “técnicos” pensaron que no tenía mucho sentido apuntar con los láseres al cielo como tenían previsto, ya que habían cubierto la pista de baile y así no se iban a ver “los rayos”. Así que los apuntaron directamente hacia la pista de baile. Los láseres debían de ser de alta potencia, supongo que de clase 4, por el efecto que se produjo en la vista de los asistentes de forma tan aguda. La noticia según pais.com…

“Decenas de jóvenes que participaron el pasado 5 de julio en un festival de música dance al aire libre cerca de Moscú han perdido parte de la visión después de que el láser utilizado durante el espectáculo quemara sus retinas, han reconocido fuentes sanitarias rusas, que han confirmado 12 casos.”

“”En parte esto se ha debido a la lluvia, pero también a la ignorancia de los técnicos, a la fuerza del láser empleado, extremadamente potente para un espacio pequeño como el lugar en el que se celebró el concierto”, ha manifestado Valentin Vasiliev, propietario de una empresa de alquiler de cañones de láser.
Entretanto, los promotores del festival de música electrónica guardan silencio, mientras las autoridades locales afirman que nunca llegaron a recibir una solicitud de autorización para celebrar el evento, según el diario digital Gazeta.Ru.”

“”Lo que veías eran manchas molestas, como cuando miras al sol”, ha dicho a Kommersant Dmitry. “Después de tres días, fui al hospital. Los médicos me examinaron y me preguntaron si había estado en el festival. Asentí, y me ingresaron directamente; no pude volver a casa a coger mis cosas”, ha relatado.”

El daño ocular

Decíamos que la parte del ojo que corre más peligro es la retina y que el daño producido depende directamente de la energía del haz láser. ¿Pero, qué más factores influyen en la aparición de la quemadura?. Por otra parte, aunque la retina es el tejido que más posibilidades tiene de dañarse, ¿no se pueden afectar otras estructuras oculares con el láser?

La clave está en otro parámetro que hemos mencionado al principio: la longitud de onda. Decíamos que por la propia naturaleza del láser, son monocromáticos o casi monocromáticos. Es decir, tienen una sola longitud de onda, un sólo color. En el espectro visible de la radiación electromagnética, las estructuras ópticas del ojo (córnea, humor acuoso, cristalino, vítreo) son transparentes. Es decir, la luz no interacciona con ellas. Con el láser pasa lo mismo: si el láser es visible (es decir, su longitud de onda será menor que los infrarrojos y más que los ultravioletas) atravesará la córnea, el cristalino y los humores del ojo sin afectarlos, aunque la energía del haz sea alta. Por ejemplo, un láser azul, verde, rojo o amarillo de 500 mW, que con esa energía es muy peligroso para el ojo, no quemará la córnea o el cristalino. De forma general, se acepta que a igualdad de energía, el láser que más daño produce en la retina es el que está próximo a los 550 nanómetros (color verde). Pero entendemos que cualquier láser visible (e infrarrojos de de longitud de onda corta) pueden afectar a la retina.

Por fuera del espectro visible, las cosas cambian. En el infrarrojo cercano a la luz visible, todavía se mantienen las propiedades ópticas de la luz visible: las estructuras ópticas siguen siendo transparentes, y la radiación infrarroja todavía llega a la retina. De hecho, hay pruebas médicas que utilizan radiación infrarroja para estudiar la retina: la angiografía con verde indocianida, y la tomografía de coherencia óptica (esta última utiliza de hecho un rayo láser infrarrojo). Para las radiaciones infrarrojas de mayor longitud de onda (en el espectro, más alejadas de la luz visible) los medios ópticos ya no son transparentes. Y con la luz ultravioleta pasa lo mismo, el ojo es opaco y la radiación no llega a la retina, queda en la córnea.

Estas características se aprovechan en oftalmología: si queremos utilizar un láser con un efecto en la córnea, como sucede con la cirugía de la miopía, se utiliza el espectro ultravioleta.
Por lo tanto, ya tenemos la principal razón por la que los láseres habituales (que están en el espectro visible) afectan a la retina. Además se produce un efecto interesante: los medios transparentes del ojo se encargan de enfocar y concentrar los rayos de luz en la retina, de esta forma se origina la imagen proyectada. Si apuntamos con un láser al ojo ocurre lo mismo: las lentes del ojo concentran la energía del láser en un área menor de la retina, por lo que se produce mayor daño (más energía en menor superficie, mayor efecto térmico y fotoquímico).
Bien, ya tenemos un haz láser del espectro visible que atraviesa los tejidos transparentes del ojo y llega a la retina. ¿Qué pasa entonces?. La mayor parte del tejido retiniano es transparente, y el láser la atraviesa hasta la parte más externa: el epitelio pigmentario y los fotorreceptores. Esta zona tiene pigmentos que impiden la transparencia. Los fotones entonces interactúan con el tejido. Se produce un daño principalmente térmico (aunque a energías muy altas se produce un daño fotoquímico), la temperatura aumenta súbitamente varios grados, demasiado rápido para que los mecanismos de dispersión térmica actúen. El calor se propaga a otras capas más internas de la retina, y a áreas de retina adyacentes.

Factores que van a condicionar el daño visual

La mayor parte de las quemaduras retinianas por el láser no causan una pérdida visual apreciable. Es decir, afecta en poco o nada la función visual. Esto los oftalmólogos lo saben muy bien, porque para una serie de enfermedades de la retina (principalmente en relación con la diabetes), a veces tienen que producir pequeñas quemaduras por casi toda la retina, y el paciente no nota pérdida visual alguna. Esto es así porque la visión fina, la que nos permite visualizar el detalle, se corresponde con una pequeña superficie de la retina, la más central, que se denomina fóvea. Los impactos láser (tanto accidentales como terapéuticos) lejos de la fóvea no van a producir problemas visuales: la retina periférica se corresponde con el campo visual periférico, que tiene poca resolución espacial, y una pérdida de sensibilidad producida por una quemadura no se traduce en efectos biológicamente relevantes. [Hablo siempre de láseres con energías de los parámetros que hemos indicado más arriba, como máximo de unos cientos de milivatios. Algunos láseres industriales de energías mayores sí pueden producir mayores daños en retina periférica, como hemorragias o perforaciones retinianas].

Si el impacto de luz incide en la fóvea, las cosas cambian: cualquier daño permanente se traduce en una pérdida visual irreversible. La retina aquí es más fina (menos dispersión del calor, más daño en el tejido), el epitelio pigmentario es más oscuro (más absorción de luz, más daño) y los fotorreceptores están mucho más cercanos entre sí (mayor número de fotorreceptores dañados por unidad de superficie, menos espacio entre ellos para disipar el calor).
Una luz se proyecta directamente en la fóvea cuando miramos directamente a esa luz. Por lo tanto, lo más peligroso cuando un aparato láser apunta al ojo, es mirarlo directamente. Es un reflejo: si algo llama nuestra atención en nuestro campo visual periférico, lo enfocamos de frente, y si es luz láser exponemos nuestra fóvea.
Pero no todo son desventajas. Lo mismo que tenemos el reflejo de mirar de frente una luz, también tenemos otro de apartarnos cuando ésta nos deslumbra.

Los láseres que se utilizan en las discotecas funcionan en el espectro visible. Cuando la fóvea resulta deslumbrada, tenemos un reflejo de protección que aparta el ojo, cierra el párpado e incluso puede girar la cabeza. Así que depende del sistema láser utilizado la exposición directa podría causar daños.

Por hablar con los números en la mano, una respuesta de deslumbramiento habitual limita la exposición de la fóvea entre 0,15 y 0,25 segundos. Para un puntero láser, que tiene pocos milivatios de potencia, es más que suficiente. Sería arriesgado por ejemplo dejar el puntero en manos de un niño pequeño, que jugando sí que podría exponer su fóvea durante varios segundos. Un puntero de 5 mW precisaría una exposición foveal en torno a 10-20 segundos.

Para los láseres de las discotecas en su mayoría de clase 3B, un reflejo de deslumbramiento normal podría llegar a causar daño (recordemos que experimentalmente con un tiempo de exposición de 16 milisegundos se produce daño con un láser de 25 mW de potencia y no es tan raro encontrar aparatos de más de 30 mW en las salas e fiesta) . Un respuesta más retardada (pensemos en la relativa desorientación visual por las condiciones de iluminación, si el sujeto ha tomado alcohol, etc) puede traducirse en una quemadura de la fóvea.

Existen otros factores menos importantes. El diámetro de la pupila influye, de forma que cuando la pupila está amplia(como por ejemplo en las discotecas o cualquier entorno poco iluminado) el daño será mayor. Los de raza más oscura tienen más posibilidades de resultar dañados, porque el epitelio pigmentado de la retina, al igual que la piel, estará más pigmentado y absorberá más radiación. Y los defectos de graduación (como la miopía o la hipermetropía) actúan como protectores siempre que uno no lleve gafas o lentillas: implica que el láser no se enfoca bien en la retina.

¿Y las lesiones, por qué no hay mucha más gente con lesiones oculares debidas a los láseres de discoteca?

Hay varios motivos por los que finalmente las lesiones podrían no llegar a producirse o podrían no llegar a notificarse. Uno de ellos es que en los experimentos en laboratorio y los accidentes industriales, las distancias son de 1 o 2 metros, mientras que en las discotecas la mayor parte de la gente podría encontrarse a mayor distancia. Otra razón podría ser que la mayoría de la gente no mire directamente al haz láser, tal y como comentamos arriba, o que el hecho de apartar la mirada en algunos casos pueda ser suficiente. O la lesión podría llegar a producirse pero por desconocimiento no relacionarla con la exposición a láser. Es interesante este documento con éstas y algunas otras anotaciones sobre este punto. De todas formas todo depende de la potencia del láser, de cómo esté instalado, el tiempo de exposición, …lo comentado anteriormente vamos. Y está claro que con el láser adecuado y las condiciones oportunas las lesiones podrían llegar a producirse, como ya ocurrió en el concierto del desastre.

En resumen

Mirar a un láser directamente de frente durante un tiempo prolongado, en un entorno poco iluminado, serán las condiciones más peligrosas. Y sabemos que los láseres utilizados en discotecas pueden utilizar energías que ya consideramos peligrosas si apuntan a la gente en vez de a las paredes o el techo. Por tanto, cuando menos evitad mirar directamente el haz láser, y si ocurre, apartad rápidamente la mirada.

Escrito por Wis, Ocularis y Héctor.

Fuentes

• Wikipedia
• NTP 261
• NTP 654
• BBC
• El País
• Consumer
• Lukor
• Consumo
• Fuente imagen
• Laser eye injuries.Barkana Y, Belkin M.
  Surv Ophthalmol. 2000 May-Jun;44(6):459-78. Review.
  PMID: 10906379 [PubMed - indexed for MEDLINE]

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El tema está de moda en España, debido a una película que se ha proyectado masivamente el país. Hay opiniones de todos los gustos, no voy a entrar en el argumento o la producción de la película, tampoco en los efectos especiales (otros blogs han expuesto sus opiniones, como éste). Yo me voy a centrar en el tema de las tres dimensiones, toda la parafernalia de las gafas, el sistema de proyección especial, y cómo se adapta el sistema visual a esta forma de percepción que todavía no es habitual en el cine. A raíz de algunos comentarios en el blog y correos electrónicos, voy a intentar incidir en posibles efectos perjudiciales que podrían aparecer, y que se ha comentado en algunos medios y por la red.

La teoría para esta forma alternativa de proyección de películas es la estereopsis, que es una forma que tiene nuestro sistema visual natural para percibir las tres dimensiones. Obsérvese que digo “una forma de percibirla”, no “la forma”. Tenemos diferentes herramientas para “captar” las tres dimensiones del espacio con nuestros dos ojos (que en definitiva, reciben imágenes planas). Y una de ellas es la estereopsis, que se basa en la disparidad retiniana. Es digamos la más rica y directa, la que permite hacernos un esquema mental tridimensional de lo que vemos, de forma muy viva. Los demás elementos no necesitan la llamada disparidad binocular, y por tanto también sirven para imágenes planas (cine convencional, fotografías, televisión, etc), y si bien nos informan de forma fiel y no tenemos dudas de perspectiva, la sensación de las 3D es mucho menos intensa. Sobre cómo funciona la estereopsis he hablado en dos artículos (éste y éste). Encontramos otras explicaciones del mismo concepto en otros blogs, como aquí.

Estereopsis y fusión motora

Cuando los dos ojos están alineados enfocando al mismo objeto, la imagen recibida por ambos es similar, pero no exactamente igual. Si yo me pongo un dedo a unos 40 centímetros por delante de la cara y lo miro, obtengo una “imagen binocular” del dedo muy centrada y “muy tridimensional”. Si en este momento cierro y uno y otro alternativamente, la imagen de cada ojo por separado es muy parecida: el dedo en el centro de la imagen, y el fondo desenfocado. Pero el ojo izquierdo, además de la parte frontal del ojo, llega a ver un poco la parte lateral izquierda, y el ojo derecho llega a ver la parte derecha. Esto es porque los ojos están separados unos 5-7 cm, y hace que los objetos, en especial los cercanos, se vean desde perspectivas diferentes,  por lo que la imagen cambia un poco. Son cambios pequeños, los objetos de la imagen son lo suficientemente parecidos como para que nuestro cerebro los identifique como uno solo, y pueda fusionar las dos imágenes de cada ojo en una única imagen. Y son lo suficientemente diferentes como para que el cerebro “entienda e interprete” esa disparidad, percibimos la diferencia de perspectiva debido a estos pocos centímetros de separación horizontal entre los ojos. Con esta información, tenemos lo que se llama “visión ciclópea”. Al fusionar las imágenes, centramos nuestra propia posición como si tuviéramos un ojo de cíclope, en la raíz de la nariz. En el ejemplo del dedo, no vemos por separado la parte lateral derecha o la izquierda: vemos el dedo perfectamente centrado, como si lo enfocáramos exactamente de frente (donde realmente no tenemos ningún ojo), y nuestra visión es “envolvente”, vemos los contornos de la figura tridimensional donde no podría llegar un ojo de cíclope.

Esto que he explicado de la estereopsis es el resultado de una fusión sensorial óptima. Fusión sensorial es la cualidad de poder unir, interpretar las imágenes de cada ojo como una sola. Y está muy relacionado con el concepto de fusión motora. La fusión motora consiste en la capacidad de dirigir ambos ojos simultáneamente al objeto que llama nuestra atención. Si queremos mirar el dedo que ponemos delante de la cara, cada ojo debe moverse rápidamente hasta que la silueta del dedo quede exactamente proyectado en el centro de la retina (la mácula, y dentro de la mácula, la fóvea). La fóvea de un ojo es correspondiente a la fóvea del otro. Eso quiere decir que nuestro cerebro espera que el objeto que llega a la fóvea de un ojo sea el mismo que el que llega a la fóvea del otro. Así, si tenemos buena fusión motora, los ojos enfocan al mismo objeto, la imagen entonces es similar, y entonces (y sólo entonces) puede tener lugar la fusión sensorial.

Si no conseguimos fusión motora, los ojos no están correctamente alineados, y mientras con el ojo derecho enfocamos un objeto, con el izquierdo enfocamos otro. Al cerebro le llegan imágenes muy diferentes y es incapaz de hacer la fusión sensorial. En ese momento vemos doble (lo que se conoce como diplopia). Que es lo que ocurre en los estrabismos de aparición en el adulto.

Por tanto, para tener una buena estereopsis necesitamos:

• Una imagen similar para conseguir fusión sensorial: que el cerebro pueda interpretar que los objetos que ve cada ojo son los mismos.
• Pero ligeramente diferente, con cierta disparidad de perspectiva en el eje horizontal.

Obsérvese que cuanto más lejos está el objeto que enfocamos, la disparidad entre cada ojo es menor. Con una separación de 5-7 centímetros entre cada ojo, cuando miramos algo a pocas decenas de centímetros la imagen es apreciablemente dispar. Cuando son varios cientos de metros, la imagen es casi igual, de forma que en la práctica no habrá estereopsis.

Visión doble

Decíamos que cuando no conseguimos fusión motora, no alineamos correctamente los ojos, vemos doble. De ello ya hemos hablado otras veces. Pero lo curioso de nuestro sistema visual es que estamos percibiendo constantemente una visión doble que no somos conscientes. Es, digamos, un “efecto secundario” de tener dos ojos, y está tan integrado en nuestros circuitos visuales que no sólo no nos molesta sino que colabora para crear la visión tridimensional.

Volvamos al ejemplo del dedo: si enfocamos nuestro dedo a 40 centímetros de la cara, lo que hay por detrás está borroso, ….. y doble. Es difícil darse cuenta porque nos estamos fijando en el dedo e “ignoramos” lo que está por detrás. Y si queremos fijarnos en lo que hay detrás, automáticamente lo enfocamos y ya no se ve doble (y entonces el dedo es el que queda desenfocado, y doble). Otro ejemplo fácil ocurre cuando vamos en el coche. Si en el parabrisas hay una mancha, si miramos la mancha la carretera la vemos doble; si miramos la carretera, la mancha la vemos doble.

Como decía, tenemos que hacer un esfuerzo de voluntad para darnos cuenta, porque de forma natural no somos conscientes. Esta llamada diplopia fisiológica es una parte más de nuestro sistema visual. Además nos da información: cuando enfocamos algo, lo que está por delante o por detrás (además de desenfocado) se ve doble. Y habrá más separación entre la doble imagen cuanto más distancia haya. Y eso es información no consciente, pero que nos informa de alguna manera de las distancias, sin darnos cuenta recibimos información de nuestro entorno tridimiensional.

Cuidado, esto siempre ocurre con la imagen que no está en la fóvea. El objeto que enfocamos en el centro de la imagen (que corresponde a la fóvea) tiene que estar nítido y ser correspondiente a lo que ve el otro ojo, para conseguir fusión motora y luego fusión sensorial (o sean, no tiene que haber visión doble en el centro de la imagen). Lo que aparece en la periferia del campo visual puede estar desenfocado, y si hay tanta disparidad de imágenes como para ser incapaz de fusionarlas, será una visión doble del campo periférico que no sólo no nos “molesta”, sino que nos ayuda a la percepción tridimensional. Pero siempre que queramos enfocar un objeto con la fóvea, el sistema motor alineará los ojos para eliminar la visión doble en esta zona central.

Las películas convencionales

Después de esta larga introducción donde hemos repasado y relacionado ciertos aspectos de la visión binocular, vamos a ver cómo se comportan nuestros ojos en el cine. Cuando hay una película convencional, las imágenes son planas. Cosa que tampoco es extraño para nuestros ojos: cuando miramos a un objeto lejano, no hay casi disparidad de imágenes y ambos ojos reciben prácticamente la misma información. No hay ningún problema en hacer fusión motora. No hay estereopsis porque no hay ninguna disparidad de imágenes. Pero tenemos las otras herramientas para captar las tres dimensiones: tamaño relativo de los objetos, velocidad de movimiento según la distancia, lo que está delante tapa lo que está detrás, iluminación y sombras, etc. Hay otro truco que consigue la cámara: desenfocar un objeto cercano cuando enfocamos uno lejano, y viceversa. A nuestro ojo le pasa lo mismo, así que ese “desenfoque” no es extraño para el ojo. Bien es cierto que hay una diferencia: de forma natural queda desenfocado lo que no está en la fóvea, ya que lo que miramos con la fóvea automáticamente se enfoca. En el cine no ocurre así: podemos enfocar con la fóvea el objeto que la cámara ha desenfocado, y no podemos “enfocar”. Pero este “desenfoque antinatural” no supone ningún tipo de estrés para nuestro sistema visual.

Lo que he explicado para el cine convencional sirve para la televisión, para las fotografías, y para cualquier método de reproducción con imágenes planas y únicas.

Las películas tridimensionales

Estos sistemas tratan de reproducir la disparidad de imágenes necesaria para la estereopsis. Así, tenemos que hacer llegar a cada ojo imágenes similares pero con perspectivas algo diferentes, ligeramente desplazadas en el eje horizontal. Eso se puede hacer rodando con dos cámara a la vez algo separadas, o renderizando las dos perspectivas en el caso de utilizar infografía. Después tenemos que hacer llegar esas imágenes diferentes para cada ojo. Para ello hay varios sistemas.

Sistema de colores

El usuario se coloca unas gafas de colores, normalmente un ojo con un filtro rojo y el otro con un filtro verde. Estos cristales coloreados permiten pasar unos colores sí y otros no. Proyectamos en la pantalla la imagen de un ojo con unos colores y la del otro ojo con otros colores. Las gafas se encargan de filtrar lo que es para cada ojo. Se consiguen imágenes estereoscópicas, pero con gran disparidad cromática: no podemos unificar bien el color del objeto. Este sistema se utiliza en la consulta del oftalmólogo para medir la estereopsis, pero no resulta eficaz para ver una película.

Sistemas de realidad virtual

Se trata de esos cascos-gafas que tienen un pequeño monitor para cada ojo por separado. Hace falta un aparato para cada usuario, lo que lo hace inviable para el cine. Además, tiene importantes inconvenientes, como que el ojo realmente está enfocando un objeto muy cercano (la pantalla está a escasos centímetros del ojo).

Luz polarizada

El sistema que más se ha estado utilizando estos años para cine en tres dimensiones utiliza unas gafas de luz polarizada. Se utilizan dos proyectores diferentes, que emiten a la vez como si fueran dos películas simultáneamente. Un proyector emite lo destinado para un ojo con la luz polarizada en un ángulo, y el otro proyector emite con un ángulo perpendicular, para el ojo ojo. Las gafas filtran la información, ya que permite pasar  o no la información dependiendo del ángulo de la luz polarizada. Conceptualmente el sistema es bastante bueno. Las gafas polarizadas oscurecen algo la imagen, pero es se puede compensar subiendo la intensidad de proyección.

Según he leído, en la práctica había algunos problemas por el hecho de tener que poner dos proyectores. Un pequeño desajuste vertical a la hora de colocar los proyectores implica que las imágenes percibidas para cada ojo no estén a la misma altura. Teniendo en cuenta las distancias con las que trabajamos (una diferencia de ángulo muy pequeña, proyectando a varios metros, puede suponer un decalaje importante), no es tarea fácil un ajuste perfecto. Además, nuestro ojo es bastante permisivo a la disparidad horizontal (de hecho, en esta disparidad se basa la estereopsis) , pero no en la vertical. Si la imagen de un ojo está mínimamente por encima o por debajo de la otra, inicialmente podemos no notar la visión doble, porque la fusión (motora y sensorial) lo compensa, pero supone un esfuerzo importante para nuestro sistema visual. Y eso puede ser responsable de que algunos salgan con fatiga visual o dolor de cabeza.

Sistema moderno de un proyector

Para evitar ese problema (y supongo que habrá más motivos), ahora se utiliza un proyector único, que va enviando las imágenes alternativamente de un ojo y del otro. Las gafas ya no son simples filtros, tienen un sistema más complejo que “cierra” un cristal u otro alternativamente, de tal forma que cuando se proyecta un fotograma para el ojo derecho, se opacifica el cristal izquierdo, y viceversa. Al hacer este ciclo muy rápido (muchas veces por segundo), no somos conscientes de ningún “parpadeo” en la imagen. Realmente no conozco el sistema, pero debe haber una sincronización inalámbrica entre las gafas y el sistema de proyección. Si colocáis un dedo apoyando en el puente de las gafas, la información no se transmite y desaparece la estereopsis: veríais superpuestas las dos imágenes, como si os quitárais las gafas.

Las ventajas de este sistema son claras: no hay desajuste de imágenes, por lo que habríamos solucionado los síntomas producidos por “forzar” la fusión que ocurre con un sistema de dos proyectores. Pero el sistema no está exento de inconvenientes: se produce un efecto estroboscópico (del que ya hemos hablado en el artículo de la fatiga visual). Aunque no percibamos conscientemente el parpadeo de las imágenes, nuestro sistemas de fusión (motora y sensorial, incluida la estereopsis) funciona mejor cuanto mejor calidad tenga la imagen. Por lo tanto, una imagen continua, que es lo que tenemos cuando vemos objetos reales con luz natural, es la forma óptima de percibir la realidad. Con este sistema de proyección “alternante”, cada ojo sólo recibe su imagen la mitad de tiempo. Da lo mismo que la alternancia sea muy rápida, la información que llega no es continua, no tiene tanta calidad como la visión normal. Por lo tanto, para realizar la fusión motora, y luego la fusión sensorial (que es un proceso neurológico sutil y complejo), esta intermitencia complica algo el proceso. Lógicamente, han ajustado el sistema para proyectar muchos fotogramas por segundo para cada ojo, para minimizar el “vacío” de información, pero aunque el resultado es bueno, no es perfecto.

Ventajas del cine en tres dimensiones

Aquí entramos dentro de la subjetividad de cada persona. Es indudable que, para el que es capaz de percibir la estereopsis, la calidad de visionado aumenta, en el sentido de que ofrece una experiencia sensorial que no dan las proyecciones convencionales. Si alguien le encuentra incomodidades, es probable que no le merezca la pena las percepciones adicionales a los inconvenientes. Teniendo en cuenta que estamos cómodos con el cine plano, inicialmente no echamos de menos la estereopsis, así que esta mayor calidad está “de más”, no la percibimos inicialmente como necesaria. Y si en un sujeto concreto este extra se acompaña de inconvenientes, posiblemente no le merezca la pena.

Pero al margen de las críticas que he leído por ahí, la estereopsis está muy bien conseguida en las últimas películas. Bien es cierto que hay que “aprender” a verlas, exige cierto aprendizaje. Y quizás los que conocemos y trabajamos más nuestro sistema binocular, apreciamos mejor estas diferencias. En la película hay ciertas escenas de especial interés. Recuerdo una que me llamó la atención, en la que caían motas de ceniza en una arboleda desolada. Estas pequeñas partículas carecen de referencias para que tengamos pistas “monoculares” de las 3D. No nos sirve el tamaño, ni la velocidad de desplazamiento, ni unas se tapan a otras. Esta escena en cine convencional apenas permite hacer una composición tridimensional. Con estereopsis, es una percepción muy viva.

Inconvenientes

De todas formas, nos queda mucho para imitar correctamente el sistema natural de la estereopsis.

• La parte de imagen que no enfoca directamente la cámara, aparte de desenfocada (que eso ocurre con el cine plano y no nos supone una incomodidad en el visionado), queda doble. Demasiado dispar si nos detenemos a mirar lo que queda por delante o por detrás, en vez de mirar lo que está enfocado. La diplopia fisiológica es normal en nuestra vida, pero porque aparece por delante o por detrás de lo que miramos en este momento. Con el cine en 3D podemos enfocar lo que no tendríamos que mirar, lo que la cámara no está centrando. Con lo cual centramos en nuestra fóvea una disparidad excesiva. Vemos doble, y nuestro sistema motor intenta compensarlo alineando los ejes visuales. Tarea imposible, porque nuestros ojos no desplazan la cámara. Eso supone un “estrés” para el sistema de fusión (tanto motor como sensitivo)
• El cine se “apropia” de nuestro sistema ocular, más todavía. En el cine normal no tenemos libertad para mirar donde queremos. La cámara se desplaza y sigue a unos objetos o personas, sin que nosotros podamos decidir. No nos presenta una auténtico entorno interactivo, para que nosotros movamos nuestros ojos y cabeza para mirar lo que queramos. Tenemos que “someternos” a que nos lleven la imagen a donde quieran. De hecho, enfocan y desenfocan a la distancia que quieran, y nosotros tenemos que dejarnos llevar. En el cine en 3D van más allá y juegan con la binocularidad, que es un sistema neurológico mucho más complejo. Que en principio está bien conseguido … si el espectador se somete y se deja llevar. Tenemos que mirar rápidamente a la zona que nos presentan. Recorrer la mirada por las partes desenfocadas aumentan la sensación de estereopsis a costa de aumentar el “estrés de fusión”
• La perspectiva para conseguir la estereopsis no es la nuestra. Para la realización de estas películas, asumen una separación entre los ojos concreta, que probablemente no sea la nuestra. Cada uno de nosotros tiene una separación diferente entre los ojos, y nos hemos acostumbrado a la propia. Con los ojos más separados, hay mayor disparidad de imágenes y viceversa. Si a cualquiera de nosotros nos juntaran o separaran los ojos, tardaríamos en adaptarnos, hasta que nuestro cerebro aprendiera a fusionar con la nueva distancia. El cine en 3D nos presenta una distancia fija que no es la nuestra, así que nos cuesta fusionar. Yo supongo que escogerán una separación más bien grande, porque el efecto 3D es mayor, así que tengo la teoría que los que tengan mayor distancia entre los ojos se adaptarán mejor al cine en 3D que lo que tienen los ojos más juntos.
• En los proyectores de última generación, se añade el efecto estroboscópico que he explicado antes.

Todas estos inconvenientes aumentan lo que he llamado “estrés de fusión”. Eso supone una mayor dificultad para los sistemas de fusión, tanto motora como sensorial. Los que tengan un buen sistema binocular probablemente no noten incomodidades (a no ser por las gafas, que son ciertamente voluminosas). Si el espectador tiene su binocularidad más al límite (estrabismos latentes, mala agudeza visual por alguno de los dos ojos, etc), encontrará incomodidades: fatiga visual, dolores de cabeza, etc. De los estrabismos latentes ya he hablado al hablar de la fatiga visual, y en los artículos sobre el estrabismo. Pero quería resaltar lo de la agudeza visual: es muy habitual encontrar personas con defectos de graduación (miopía, astigmatismo, etc) que no van corregidos. Eso significa que no ven el 100% con los dos ojos, pero hacen vida normal. Puede ser que un ojo vea bien y el otro algo menos, por ejemplo. No tienen el concepto de que su sistema visual es imperfecto, y critican el cine en 3D sin conocer las peculiaridades de sus ojos. Esta tecnología está probada con sujetos con buena visión en los dos ojos, y un sistema binocular adecuado, y en estas circunstancias la experiencia es mayoritariamente positiva.

En cualquier caso, ¿puede producir fatiga visual e incomodidades?. Sin duda. ¿Puede ser causante de enfermedades oculares?. Lo veo difícil; puede desencadenar síntomas cuando hay unos déficits visuales previos, o si no nos “dejamos llevar” por la película. Pero no va a “estropear” un sistema binocular.

El futuro

¿Qué queda por hacer para las teconologías 3D?. Primero, intentar solucionar el efecto estroboscópico. Pero a largo plazo, hay que liberar nuestro sistema visual de la “esclavitud” de la cámara. Si ya era algo deseable en el cine plano, en el caso de las 3D es algo enormemente aconsejable, por el estrés de fusión que se produce. Gracias a la infografía se supone que seremos capaces de recrear entornos tridimensionales que podamos observar desde cualquier punto de vista. De tal forma que podamos mover los ojos y la cabeza, enfocar cerca o lejos, y el sistema nos ofrezca información para cada ojo, a demanda. Esa forma de recorrer la mirada a voluntad por nuestro entorno es un estímulo muy fuerte para la sensación final de 3D. Todavía tiene taras insalvables, no sólo para un cine, sino como sistemas de realidad virtual (¿como averigua el sistema a qué distancia estamos enfocando?). Pero tiene que ser el objetivo. Yo he visto sistemas “planos” que responden simplemente al movimiento de nuestra cabeza (ni siquiera al movimiento binocular o distancia de enfoque) y da una sensación de 3D en muchos aspectos superior a la estereopsis.

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Vamos a hablar de una enfermedad de nombre algo complicado (síndrome pseudoexfoliativo, síndrome de pseudoexfoliación) pero fácil de entender, tanto el nombre como las manifestaciones.

Síndrome de exfoliación “auténtica”

“Pseudoexfoliación” significa literalmente falsa exfoliación. Eso significa que el síndrome pseudoexfoliativo adquiere este nombre porque se parece a un trastorno ocular previo, que es la exfoliación, que se conoce de antes. Al estudiar los ojos de los antiguos sopladores de vidrio (aquellos que hacían auténticas obras de arte modelando el vidrio sobre el fuego) se encontraron que en la superficie del cristalino, concretamente en la cápsula, el tejido se exfoliaba. Se separaba en finas capas que se enrollaban sobre sí mismas. Eso era debido al calor, concretamente a la radiación infrarroja. Estos artesanos debían permanecer mucho tiempo con una fuente de calor cercana. Debían mirar el fuego y el vidrio candente, y su cristalino sufría una sobrecarga de radiación infrarroja. El calor alteraba la cápsula del cristalino, que es un tejido de sostén formado principalmente por colágeno y otras proteínas. Estas proteínas perdían sus organización compacta y se separaban en capas, en diminutas láminas.

La exfoliación como tal ha quedado prácticamente como una anécdota en la historia de la oftalmología.

La pseudoexfoliación

El síndrome pseudoexfoliativo tiene un aspecto similar a esa enfermedad antigua de los sopladores de vidrio. Se acumula un material sobre la cápsula del cristalino, a modo de pequeñas láminas, como una “caspita” que se desprende de la cápsula. Aquí el problema no es un factor externo como los rayos infrarrojos. El fallo está en la síntesis de un tipo de colágeno. El colágeno es una proteína de gran tamaño, forma grandes mallas y es la base de los tejidos de sostén del organismo. Está presente en ligamentos, tendones, huesos, membranas basales de epitelios, y de una u otra manera en casi todos los órganos del cuerpo. Hay diferentes tipos de colágeno, y en la pseudoexfoliación sólo está afectado un tipo. Existen alteraciones fuera del ojo, que son poco frecuentes. Así, aunque hablamos de un problema realmente de todo el organismo, en la práctica lo tratamos como una enfermedad estrictamente ocular.

El colágeno anómalo forma parte principalmente de las estructuras de sostén del cristalino, principalmente la cápsula y la zónula. La cápsula es un estuche transparente que envuelve el cristalino, y la zónula o ligamentos suspensorios son unos “hilitos” o “cuerdecitas” que sujetan el cristalino y lo mantienen en sus sitio.

Clínicamente, la pseudoexfoliación la vemos como un material que se va “exfoliando” (separando en capas) en la cápsula anterior del cristalino, concretamente en la zona de la pupila. Esto es así porque hay un estrecho contacto entre la parte central del iris (la que delimita la pupila) y la cápsula anterior del cristalino. Concretamente, el iris se apoya en la cápula, y al abrirse y cerrarse la pupila el iris se desliza sobre la ésta.

Ese movimiento de arrastre levanta las capas de la cápsula, cuyas fibras de colágeno no están bien compactas. Así, vemos ese material blanquecino en la zona de la pupila, en la cápsula:

Como es el reborde del iris el que levanta y arrastra este material pseudoexfoliativo, también vemos acumulación de material en el iris próximo a la pupila:

En casos más avanzados, cuando dilatamos con fármacos la pupila, vemos el signo del doble anillo. Se aprecian dos círculos concéntricos. El área entre los círculos es la zona donde el iris contacta y se desliza sobre la cápsula. Por tanto está limpio del material pseudoexfoliativo, el iris hace de “escoba”, arrastrando el material a un lado y al otro. Las circunferencias es el acúmulo de material de los límites:

Causas y evolución

No se sabe la causa. Tiene una fuerte asociación genética, aunque se sospecha que algún factor ambiental también influye (predisposición genética + desencadenantes externos, en principio). Hay localizaciones geográficas en donde es un cuadro muy frecuente, y en otros sitios la pseudoexfoliación es una rareza. Se entiende que la población escandinava es muy propensa a padecer pseudoexfoliación. Con las invasiones vikingas del siglo IX, X y XI hubo un importante flujo migratorio de estos genes del norte europeo a Galicia. Por eso se cree que esta comunidad registra la mayor prevalencia de pseudoexfoliación en España. En otras comunidades también hay altas prevalencias, posiblemente por migraciones desde Galicia en siglos posteriores.

Las manifestaciones comienzan a verse habitualmente a partir de la cuarta década. Puede empezar primero en un ojo, y pasar años antes de que veamos alteración en el otro. Es una enfermedad lentamente progresiva, que inicialmente no da síntomas, y puede no dar síntomas en toda la vida.

Complicaciones

El material pseudoexfoliativo se va separando de la cápsula. También se va separando material de la zónula, y ésta también se va debilitando. Pero como la zónula no la podemos explorar con los medios habituales, eso pasa desapercibido. Este material no interfiere en la visión, y durante años no altera la dinámica del ojo.

Glaucoma pseudoexfoliativo

El material no sólo están en la cápsula y el iris: quedan en suspensión en el humor acuoso, y circulan con él hasta la zona de drenaje: el trabeculum. Éste sería el desagüe por donde sale el humor acuoso del ojo. Al irse acumulando material pseudoexfoliativo en el trabéculum se dificulta la salida del líquido. Es un efecto mecánico de bloqueo, que a la larga puede condicionar aumento de presión intraocular. Cuando esta presión aumentada daña el nervio óptico, hablaríamos de glaucoma. He dedicado varios artículos al glaucoma, y el glaucoma pseudoexfoliativo sería un subtipo concreto de causa conocida (el glaucoma primario de ángulo abierto, con mucho el más frecuente, es de causa desconocida), pero el manejo es similar.

Obsérvese que no siempre que hay pseudoexfoliación hay glaucoma pseudoexfoliativo. Pueden pasar muchos años entre que diagnosticamos la pseudoexfoliación y que aumente la presión intraocular. Pero lo cierto es que al sujeto con pseudoexfoliación hay que hacerle revisiones periódicas de presión intraocular.

Peculiaridades en la cirugía de catarata

La cápsula y la zónula van debilitándose con el paso de los años en el ojo con pseudoexfoliación. Eso podría condicionar un desplazamiento del cristalino (o de la lente intraocular, si está operado de cataratas) debido a la debilidad zonular, pero esta complicación es muy rara. Las estructuras de sostén suelen conservar la suficiente integridad para que el ojo, en situación normal, no sufra problemas.
Pero cuando operamos un ojo, no es una situación normal. Al operar de cataratas, hay una manipulación de los espacios y tejidos del ojo. Se producen cambios de presión, que los tejidos de sostén del cristalino deben aguantar. Una cápsula y una zónula normales suelen aguantar sin problemas, pero en un ojo con pseudoexfoliación estas estructuras están debilitadas. Por tanto se entiende como una cirugía de mayor riesgo, hay más posibilidades de complicaciones: principalmente rotura de cápsula, y desinserción de la zónula (recordemos que la cápsula y la zónula las necesitamos íntegras, porque ahí vamos a colocar la lente intraocular después de extraer la catarata).

Esto no quiere decir que no haya que operar de cataratas a los ojos con pseudoexfoliación. Y a pesar del riesgo aumentado, la mayor parte de las cirugías transcurren sin complicaciones. Pero el riesgo ahí está.

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Participación y respuestas

La última pregunta del año, correspondiente a diciembre de 2009, ha tenido una participación de 118 votos. El texto es el siguiente:

Señale la opción correcta en relación al desprendimiento de vítreo posterior.
a) La visión de “moscas volantes” es debida a la tracción del vítreo a la retina
b) Habitualmente se asocia a trastornos retinianos que comprometen el pronóstico visual
c) Existen tratamientos directos sobre las opacidades (mediante láser o cirugía) que son favorables en balance eficacia/riesgo
d) Algunos tratamientos orales (suplementos dietéticos) han demostrado su eficacia.
e) El desprendimiento, como tal, nunca duele

El tema es uno de los más importantes de este blog, por lo menos en cuanto a visitas recibidas. Hablamos de las moscas volantes o miodesopsias. El proceso ocular responsable de la gran mayoría de estas moscas volantes es el desprendimiento de vítreo posterior.

La votación se ha repartido de la siguiente manera:

• Opción “e”, con 49 votos, obtiene una mayoría simple. Es la respuesta más votada, aunque no llega a la mitad de las votaciones
• Opción “a”, con 41 votos, es la segunda opción, que se ha quedado a pocos votos de alcanzar la mayoría.
• El resto de respuestas son claramente minoritarias: la “b” queda con 11 votos, la “c” con 10 votos y la “d” con 7 votos.

Solución

Para contestar la pregunta podemos utilizar los artículos del blog, concretamente el de las moscas volantes (históricamente, el artículo más popular del blog), y su continuación. Como en algunas opciones habla de trastornos retinianos, de posible mal pronóstico visual y de tracción retiniana, posiblemente también nos ayude echar un vistazo a esta entrada sobre las roturas retinianas.

• La respuesta “a” hace referencia a la causa de la visión de “moscas volantes”. Se debe a opacidades en el vítreo, no a la tracción de la retina. Habitualmente un desprendimiento de vítreo no produce síntomas de tracción retiniana, y cuando lo hace, estos síntomas son como “destellos” o “relámpagos” (técnicamente llamados fosfenos o fotopsias), las moscas volantes. Respuesta errónea. Curiosamente, mucha gente ha contestado esta opción, al parecer los conceptos de desprendimiento de vítreo, tracción de la retina, opacidades del vítreo y agujeros de retina no están muy claros.
• La opción “b” habla de trastornos retinianos asociados que comprometan el pronóstico visual (es decir, que a la larga acaben en pérdida visual importante e irrecuperable). En el contexto de un desprendimiento de vítreo posterior, la complicación que puede hacer perder visión de forma irrecuperable es un desprendimiento de retina. Que efectivamente puede estar asociado: el vítreo se desprende, tracciona de la retina, produce una rotura en la retina, y a partir de esta rotura la retina se desprende. Y esto pasa, pero por suerte es relativamente infrecuente: la mayor parte de los desprendimientos de vítreo no implican mayores consecuencias para la visión. Respuesta incorrecta.
• La opción “c” habla de la indicación de cirugía o láser para tratar las moscas volantes. Es algo que he insistido bastante en el blog: para un desprendimiento de vítreo posterior “normal” no debe asumirse este tipo de riesgos. La respuesta es incorrecta, y estoy contento de que haya salido tan minoritaria.
• La respuesta “d” habla de tratamientos en pastillas o comprimidos que intentan frenar o mejorar la situación de las moscas volantes. Ya decía en las entradas enlazadas que ningún tratamiento de este tipo ha demostrado su eficacia. Respuesta incorrecta. Este tema ahora está de mayor actualidad porque hace relativamente poco ha salido al mercado un “nuevo tratamiento” en pastillas para las miodesopsias. Es más de lo mismo, no ha demostrado que funciona. Con lo cual, debemos entender que “cuando funciona” se trata de efecto placebo, o de una mejoría clínica sin relación con el tratamiento (recordemos que las miodesopsias mejoran espontáneamente en un alto porcentaje de los casos). ¿Por qué autorizan la venta de este “complejo vitamínico” (y otros más antiguos) con la indicación de las moscas volantes, y por qué dan a entender en el prospecto que pueden mejorar la situación, cuando realmente, con la evidencia en la mano, no sirven para nada?. No tengo una respuesta satisfactoria, si alguien me lo puede explicar para que yo lo entienda, se lo agradeceré.
• La respuesta “e” dice que el desprendimiento de vítreo no duele. Al desprenderse el vítreo, habitualmente se forman opacidades que pueden percibirse en la visión, a modo de moscas, hilitos, sábana, etc. En el vítreo no hay terminaciones nerviosas, por lo tanto no puede doler. A veces el vítreo produce tracción de la retina, incluso una rotura. Pero la retina tampoco tiene terminaciones nerviosas para el dolor, por lo que tampoco dolerá. En la propia respuesta hablo del desprendimiento “como tal”, dando a entender que no hay que hacer especulaciones de lo que puede desencadenar el desprendimiento vítreo para que pueda doler. Ésta es la respuesta correcta.

Y seguimos

La siguiente pregunta (la primera de 2010) está ya puesta, y el ranking actualizado. ¡A jugar!  

Artículos relacionados:

1. Trivial oftalmológico: cuarta pregunta
2. Trivial oftalmológico: segunda pregunta.
3. Trivial oftalmológico: tercera pregunta

Como ya viene siendo tradición, aprovecho el primero de enero para desear a mis queridos lectores un próspero año nuevo. El 2010 es un número redondo, el último año de la década.

Hace poco más de un año que he abierto mi consulta, y aunque ya tengo acumulada experiencia previa en la sanidad privada, en esta ocasión yo soy mi propio jefe, y las cosas cambian considerablemente ¿Valoración global?. Claramente positiva.

El tema de la música ha cobrado un papel ciertamente relevante, con proyectos y viajes que han satisfecho sobradamente mis ilusiones. Y el próximo año promete ser mejor.

El 2010 será para mí un año en avanzar en lo personal, espero dar un paso importante los próximos meses; y si va todo bien también en lo profesional. Prefiero no desvelar todavía los detalles, a ver cómo se van desenvolviendo las cosas.

Lo dicho: ¡feliz 2010!

Artículos relacionados:

1. Feliz 2008
2. Feliz 2009

Adelanto un poco este artículo de la lista, porque quiero que el último artículo del año sea más una invitación a la reflexión y al análisis, que a la descripción de una enfermedad ocular. Hoy no hablamos de ojos, sino del acto médico en general y todo lo que le rodea, haciendo hincapié en cómo toma el médico las decisiones sobre salud.

El método tradicional

Cuando vamos a la consulta del médico, habitualmente es porque tenemos (o creemos tener, o esperamos prevenir) un problema de salud. Entendemos que el médico ha estudiado y se ha formado para ayudarnos, y tiene suficiente experiencia para orientar correctamente el problema. También sabemos que los médicos investigan y se comunican entre sí: hay cursos, congresos y reuniones. También hay publicaciones en revistas médicas, antes en papel y ahora sobre todo por internet. Esta forma de comunicación ayuda al médico, sería un apoyo a su experiencia personal.

De esa forma cuando acudimos al médico, éste nos ofrece su opinión profesional, que puede ser a nivel de diagnóstico o de tratamiento. Y con esta opinión, actuamos en consecuencia. En ocasiones el paciente recurre a otro médico para tener una segunda opinión, que puede coincidir o no con el primer profesional. Esta sería una forma resumida de entender cómo se toman las decisiones en medicina. Está socialmente aceptado y en principio todos lo vemos como algo natural.

¿Y dónde está la ciencia?

Pero a mí todo esto me chirría. En la práctica, lo que explicado en el párrafo de arriba es verdad en su mayor parte, pero conceptualmente se mezclan medias verdades con falsedades implícitas. Hablamos de “opinión“, de que “a un médico le parece una cosa, a otro médico otra“. La Medicina es una ciencia. Mejor dicho, la buena Medicina debe ser científica. Por lo tanto, no debe estar basada en opiniones personales, sino en evidencias. En Medicina y ciencias afines se investiga mucho, posiblemente sea la rama científica que más se investiga. Y todo ese material, toda esa certeza experimental, no es un mero “apoyo” a la experiencia personal del médico. Eso debe ser lo fundamental. La experiencia personal, el “ojo clínico”, la labor del facultativo en su formación y experiencia y su talento como médico, permite adaptar el conocimiento general a las peculiaridades concretas del paciente. Lo que hace es adaptar lo que ofrece la ciencia de forma personalizada al paciente, partimos de lo que ya sabemos (estudios científicos, bibliografía especializada, consenso internacional) y la habilidad como médico consiste en aplicarlo a un caso concreto.

Por poner un símil, que no me gusta mucho pero se entiende bien, pensemos en un juez. Cuando tiene que juzgar un delito, el juez no se inventa la ley, no decide él si es ilegal o punible el acto realizado por el imputado. Y tampoco decide por su cuenta el castigo, simplemente según su criterio. La ley ya está previamente, ya “está decidido” lo que es punible y lo que no, y dicta unas pautas de castigo, en función de atenuantes o agravantes. El juez, al margen de su opinión personal, tiene que limitarse a aplicar la ley.
Decía que no me gusta esta comparación porque creo que la Medicina, como disciplina científica, está más apoyada en hechos objetivables.

Como médico, uno no se puede permitir el lujo de desechar la evidencia científica y el consenso sobre un diagnóstico o un tratamiento, simplemente porque él opina diferente. Ese es un gran error.

Lo opinable y lo no opinable

Voy a poner un ejemplo práctico para una enfermedad ocular. Cuando hablé de la retinopatía diabética (el daño producido en el fondo del ojo por la diabetes), explicaba que en la variante proliferativa se indica el tratamiento láser (como explicábamos, cuando hay neovascularización hay que realizar una panfotocoagulación retiniana). Está sobradamente demostrado en multitud de estudios. Esto, como tantas otras otras cosas, no es opinable: que este tratamiento láser mejora el pronóstico en la retinopatía diabética proliferativa es indiscutible. Puede que un médico haya tenido malas experiencias con el láser, porque por ejemplo son pacientes que tienen mal pronóstico aunque se realice correctamente el tratamiento, y la sensación final es que “con el láser van mal”. O puede haber un problema en el aparato láser, o en la técnica en que se aplica, y tal como está realizando el láser, no es eficaz. Pero aunque el médico tenga buena voluntad, debe tener en cuenta que su experiencia es lo que es: muy reducida, sujeta a la subjetividad (lo está analizando una sola persona, que posiblemente no sea tan experta como los que han realizado tantos estudios sobre el tema), habitualmente los datos no se recogen de forma totalmente objetivable como se hace en un estudio. Hay que tener en cuenta que los estudios científicos se basan también en experiencia, pero con más pacientes, más médicos, y los datos mejor recogidos. Si está sobradamente demostrado que el láser es lo indicado en este caso, es un tratamiento que no podemos negar por mucho que personalmente opinemos otra cosa.
¿Y dónde está el manejo clínico que hace el médico, eso que está más allá de la evidencia científica?. Partiendo de que lo ideal es el tratamiento láser y eso no es discutible, se trata de beneficiar al paciente en ese momento. ¿Es más urgente operar para solucionar otros problemas (cataratas, sangrado intraocular) y así permitir dar láser?. ¿Preveemos que con el láser va a ser insuficiente y lo combinamos con otro tratamiento?. ¿Ya le han dado láser y parece que no funciona, y debemos optar por un tratamiento alternativo?. No siempre podemos aplicar el tratamiento teóricamente indicado, porque casi nunca tenemos el paciente “ideal”. Siempre hay circunstancias alrededor que hay que tener en cuenta, y debemos flexibilizar y adaptar las indicaciones. Aquí está el criterio subjetivo, el “ojo clínico”, la opinión profesional: adaptar lo demostrado científicamente para un óptimo beneficio del paciente. Pero nuestra opinión profesional no debería ir en contra del consenso científico, porque lo más probable es que nos equivoquemos nosotros, y el paciente sufrirá las consecuencias.
En otras palabras: La evidencia científica nos da las pautas para diagnosticar y tratar enfermedades. Nosotros como médicos, no diagnosticamos o tratamos enfermedades, sino enfermos. Y nuestra habilidad profesional consiste el adaptar lo que se sabe de las enfermedades a nuestro enfermo.
¿Y qué pasa si nuestra experiencia personal parece ir en contra del consenso científico?. Pues profundizar en el asunto. En vez de desechar la evidencia y quedarnos con nuestra opinión, debemos recoger datos. Que no sea una “impresión”, de que “a mi me va mejor esto que esto otro”. Contar pacientes, hacer un poco de estadística. Si efectivamente los números no casan, diseñar un estudio. Así avanza la ciencia. Puede que las estadísticas sobre el funcionamiento de un tratamiento se modifiquen sensiblemente de unos países a otros, y resulte que en España no se cumple el porcentaje de éxito de con un medicamento, porque hay diferencias genéticas o en la alimentación. Pero eso debemos demostrarlo, hacer estudios, ponernos en contacto con otros médicos. En definitiva, que la información se intercambie.
Y si decidimos realizar sobre el paciente una pauta diferente a lo asumido por la evidencia, el paciente debe estar informado. Esto sólo deberíamos hacerlo si estamos realizando un estudio o un ensayo clínico, y el paciente debe saberlo y consentirlo.

Tratar sin evidencia

No son pocas las circunstancias en las que podemos encontrar actuaciones sanitarias que no respetan la Medicina Basada en la Evidencia. Hay una circunstancia particular en la que es más fácil salir de lo establecido y entrar en el terreno de la opinión personal. Hablo de los problemas de salud donde no hay un tratamiento que haya demostrado su eficacia (o una relevancia clínica suficiente, o un beneficio que compense los riesgos). De este tema he hablado en profudidad en este artículo, así que procuraré no repetirme. En aquella ocasión me concentré en la influencia que pueden ejercer las compañías farmacéuticas a la hora de prescribir un tratamiento (normalmente farmacológico).
Ahora voy a ofrecer otro ejemplo. Debemos entender que no todos los médicos hacen lo correcto siempre. Y cuando existen algunos intereses además de la salud del paciente, como por ejemplo el beneficio económico, por desgracia eso influye a veces. Esto es particularmente crítico cuando la enfermedad no tiene un tratamiento suficientemente eficaz. En estas circunstancias el paciente pierde buena parte de su objetividad: es habitual que vaya de médico en médico hasta que alguno esté dispuesto a ofrecerle un tratamiento. Este tratamiento puede ser caro y suponer unos riesgos (por ejemplo, una operación), pero nos fiamos del médico o de la clínica, por su buena fama y porque “necesitamos creer” que hay algún tratamiento para nosotros.
Aquí debería haber un problema ético importante. El médico debe saber que lo que le ofrece el paciente es arriesgado y no está demostrado que funcione. Aunque tenga personalmente una serie de casos que haya ido bien, aunque su “impresión clínica” sea de que funciona, eso hay que demostrarlo en estudios serios. Y si realmente está realizando un estudio, el paciente debe ser consciente de que, en el fondo, están experimentando con él, sometiéndose a un riesgo sin saber realmente si va a obtener beneficio.

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1. Medicina basada en la evidencia

El ojo en cámara es uno de los órganos más complejos que poseen los mamíferos. Existen otros tipos de ojos, como los ojos compuestos de los insectos. La complejidad de estructuras y tejidos que hay dentro del ojo, y la necesaria proporción en tamaños y distancias que precisan para su correcto funcionamiento es asombrosa, difícilmente igualada en otros órganos.

El estudio de la embriología y la anatomía comparada del sistema visual es apasionante aunque complicado. En principio sería un tema de escasa relevancia para el público general, si no fuera porque se utiliza como pseudoargumento (falso argumento) para una pseudoteoría científica (una hipótesis que pretende seguir el método científico, sin hacerlo). Hablo del diseño inteligente.

Evolución

Todo el mundo sabe lo que es la evolución. No voy ahora a describir en qué consiste, para el que le interese el tema aconsejo visitar el enlace anterior a la Wikipedia, o cualquiera de los blogs que hay sobre el tema (enlazo algunos: PaleoFreak, Evolucionarios , Evolutionibus, etc). Pero quiero aclarar un detalle sobre terminología. Se llama “teoría de la evolución”, no porque no se haya demostrado. El término “teoría” aplicado a ciencia no tiene el mismo significado que cuando utilizamos un lenguaje más coloquial. Cuando tenemos una idea o un modelo de trabajo que no está demostrado pero es razonable desde el punto de vista científico, hablamos de hipótesis. Cuando hay un buen número de experimentos que apoyan esa hipótesis, pasa a ser una teoría, que debemos entenderla como el grado más alto de certeza en un modelo científico. Todas las verdades de la ciencia, por la propia definición de ciencia, son revisables y falsables. Así, conforme aumentamos en conocimiento, vamos reemplazando las teorías por otras más completas. Los modelos se amplían, se afinan, pero las cosas que antes eran ciertas, luego no dejan de serlo de un plumazo;  simplemente se matiza el ámbito, las condiciones, los límites.

Me explicaré con un ejemplo. Newton formuló su teoría sobre gravitación universal, relacionando la fuerza de la gravedad entre dos cuerpos con sus masas y sus distancias. Más tarde, Einstein “demostró” que la teoría de Newton era errónea, porque, entre otras cosas, a velocidades próximas a la luz la fórmula de Newton era inexacta. Formuló su propia teoría, que predice correctamente el comportamiento de la gravedad a todas las velocidades. Pero, ¿eso significa que la gravedad no es lo que pensábamos que era?. Hemos ampliado nuestro conocimiento sobre este fenómeno físico, y podemos entenderlo ahora como un “cambio geométrico del espacio-tiempo”, más que como una fuerza en un espacio-tiempo lineal. Pero no deja de ser cierto lo que Newton decía. Los efectos gravitatorios entre dos cuerpos dependen de su masa y su distancia. Y para las masas, distancias y velocidades que manejamos habitualmente, las fórmula de Newton nos sirve.

Pasa lo mismo con la evolución. Es una teoría con una abrumadora evidencia científica. La teoría está incompleta, todavía nos queda mucho por saber sobre los diferentes mecanismos que concurren. Pero que las especies evolucionan y dan lugar a otras especies, no hay duda.

Creacionismo y diseño inteligente

El creacionismo es la creencia contraria a la evolución, que todas las especies se originaron (fueron creadas) tal como están. Existen diferentes variantes del creacionismo original, algunos admiten cierto grado de evolución en una misma especie a lo largo del tiempo, pero sin que unas especies den lugar a otras. Una variante más refinada y moderna del creacionismo es el diseño inteligente. Y es peligrosa porque se “disfraza” de ciencia. Parece que se trata de una conclusión científica, como si los hechos objetivos apoyaran esta creencia. A grandes rasgos, el diseño inteligente dice que algunas estructuras biológicas (tanto a nivel celular como a nivel anatómico) son demasiado complejas como para ir desarrollándose paulatinamente como fruto de la evolución.

En el caso concreto del ojo, defienden que el ojo sólo funciona correctamente cuando “está terminado”, con todas las estructuras correctas, proporcionadas y desarrolladas. Suponiendo un posible paso intermedio, para un animal con “medio ojo”, ese órgano no le serviría para nada, la evolución no favorecería el desarrollo de ése órgano que no es útil.

Bien, en el mejor de los casos, este tipo de argumentos demuestra falta de humildad. Que uno no entienda o no pueda asimilar cómo puede evolucionar un órgano tan complejo, es una cosa. Que de ahí uno deduzca que la evolución mediante mutaciones al azar no es posible, hay un gran trecho. Quizá a uno le queda mucho por entender o investigar.

La evolución del ojo

El caso es que la evolución del ojo, entendido de forma general, no es un misterio. El desarrollo del aparato visual en el embrión y la anatomía comparada con otras especies animales nos da muchas pistas. Digamos que tenemos muchos “eslabones” intermedios, ojos a medio desarrollar en animales existentes, que nos indican qué caminos ha ido tomando la evolución. Quedan muchos detalles por descubrir, por supuesto. Pero no invalida lo que ya sabemos.

Como el tema es complejo, voy a resumir los cambios anatómicos más relevantes, intentando que el público general pueda seguir la explicación. Obligatoriamente, quedarán muchos detalles en el aire.

Por otra parte, hay que entender que el aparato visual es el mejor sistema que ha desarrollado la naturaleza para percibir el entorno. Por ello, la presión evolutiva siempre es alta ante cualquier mínima mejora en este sentido. A lo largo del desarrollo, desde la simple percepción de luz hasta la compleja elaboración de una imagen nítida, en color y tridimensional, cualquier mínima mejora de la calidad visual supone una gran ventaja para el individuo, y multiplica su capacidad de supervivencia y reproducción.

El ojo en placa

Inicialmente, situándonos en los primeros organismos acuáticos, posiblemente microscópicos, todo comenzó como una terminación nerviosa que recibe información de la “piel” (entendiendo piel no como nuestra piel, compuesta por múltiples capas de células, sino como el epitelio que rodea y delimita al organismo). Este ser vivo poseía ya sentido del tacto en su primitivo sistema nervioso, y percibía cuando era presionado o tocado, incluso “sentía” el calor o el frío. Un grupo de estas células superficiales, estos receptores del tacto, se volvió sensible a otra cosa diferente: la luz. Así, el animal podía percibir si estaba en una zona de sombra o en una iluminada. Si este organismo dependía de la luz para alguna de sus funciones, este nuevo receptor suponía una ventaja. Este receptor plano apenas ofrecía información sobre la dirección: si el organismo tenía capacidad de movimiento, debía moverse “a ciegas” hasta encontrarse en una zona iluminada.

Este primer ojo lo encontramos en algunos moluscos y cnidarios.

El ojo en copa

Una gran mejora aparece en este primitivo receptor lumínico al producirse una invaginación. Estas células receptoras de luz, en vez de encontrarse en superficie lisa, ahora están en el interior de una irregularidad de la “piel”: el epitelio se mete para dentro como si fuera un “socavón”. Así, depende por donde llegue la luz, iluminará unos receptores u otros dentro de la invaginación. Si una mutación al azar hace que la placa receptora ya no sea plana, puede encontrarse una gran ventaja evolutiva. Tenemos cierta noción de direccionalidad, podemos averiguar por dónde viene la luz. El organismo ya no se mueve a ciegas, se está orientando.

Esta dinámica de invaginarse un epitelio para desarrollar un órgano puede parecer algo “caprichoso” o “inusual”, pero es una forma habitual en la que éstos se forman. Multitud de órganos del aparato digestivo y respiratorio se sirven de la misma técnica.

Este tipo de ojo, todavía primitivo, también lo encontramos en moluscos y cnidarios.

El primitivo ojo en cámara

Pero vamos más allá. La invaginación se interioriza más, con lo que la forma de cáliz se pronuncia hasta formar una cámara cóncava. cuanto más grande es esta cámara y más pequeño el agujero, mayor especificidad en la recepción de luz. De hecho, con un orificio lo suficientemente estrecho, se llegaría a formar una imagen proyectada sobre los receptores. Pero en este sentido la evolución ofrece una gran ayuda: en el proceso de interiorización de las células receptoras, también se invaginan células, embriológicamente también originadas en el epitelio externo, pero sin función receptora de luz. En el interior de la cavidad invaginada queda “atrapado” un grupo de células epiteliales que adquieren forma circular, a modo de “vacuola”. En el interior de esta “esfera de células” queda una matriz extracelular con proteínas, y básicamente agua. Así que tenemos una “bolsa” más o menos esférica, dentro de la cavidad, que es básicamente agua. Esta bolsa actúa de lente, concentrando los rayos y aumentando el efecto del agujero de entrada de la luz, de manera que ya podemos hablar de la formación de una imagen.

Ya tenemos el ojo en cámara. Las formas más primitivas de este ojo, con relativamente pocas células, tal como vemos en el dibujo, las encontramos en numerosas especies, tanto en los grupos mencionados antes (cnidarios, moluscos), como en anélidos. Es en los vertebrados donde las estructuras se hacen más grandes y complicadas: la lente no ocupa la mayor parte de la cavidad del ojo, sino que se aplana y queda en la parte anterior. Los tejidos anteriores del ojo diferencian la parte transparente (córnea) de una parte opaca posterior (iris), abierta en la zona central, que aumenta el efecto estenopeico para el enfoque de la imagen, y al desarrollar capacidad contráctil además regula la entrada de luz. En la retina se diferencian varios receptores de luz (bastones inicialmente, y luego conos, de distinta naturaleza según sus sensibilidades al color). Y conforme se complica el sistema nervioso en los grandes vertebrados, se va desarrollando una red neuronal dentro de la retina.

Pero la estructura básica del ojo en cámara es la misma: un tejido receptor cóncavo, la luz entra por el extremo libre, una lente que proyecta la imagen. De unas estructuras simples en un ojo funcional, todos los tejidos van creciendo y adquiriendo complejidad. No tiene sentido pensar en que en la evolución del ojo, primero aparece una retina tan compleja como la de un mamífero y posteriormente se origina una córnea transparente.

¿Necesitamos un diseño para explicarlo?

No hace falta imaginar modelos previos del aparato visual: animales no extinguidos tienen el ojo en placa, ojo en cáliz y ojo en cámara primitivo. Podemos identificar primitivas retinas, nervios ópticos y cristalinos. No hay iris, cuerpos ciliares, ligamentos capsulares, vascularización retiniana ni otros elementos. Son ojos que por su tamaño y simplicidad no lo requieren. Así tenemos ojos funcionales y simples. No hay “medios ojos no funcionales”, lógicamente. No necesitamos suponer que hay un impulso creador que origina todo este despliegue de tejidos dirigido directamente hacia el complejo ojo del mamífero. Tenemos ojos simples, con pocas células y pocos tejidos, que funcionan. Y sobre esto, la propia selección natural va añadiendo complejidad.

A la luz de lo que ya sabemos, no puedo entender que alguien defienda argumentos del diseño inteligente sin acudir a creencias extracientíficas.

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La cuarta pregunta del Trivial corresponde al mes de noviembre. Hemos tenido 83 participantes. El texto era:

¿Qué se suele utilizar para fragmentar el cristalino durante la cirugía de catarata?

a) Ultrasonidos

b) Láser

c) Viscoelástico

d) Es habitual utilizar tanto láser como ultrasonidos

e) La catarata ya no se fragmenta con la técnica moderna, es mejor extraerla entera

La respuesta “a” obtiene una amplia mayoría, con 52 votos. Después tenemos la respuesta “e” con 15 votos, luego la “b” con 10 votos. Finalmente, la “c” y la “d” obtienen 3 votos cada una.

En el blog hemos dedicado tres artículos a la cirugía de la catarata (uno, dos y tres). Ahí podemos encontrar la solución, de la misma manera que en muchas otras webs. Mediante la técnica antigua (extracción extracapsular, y anteriormente la extracción intracapsular) se sacaba toda la catarata del ojo, entera. Actualmente, en países desarrollados y con dotación sanitaria suficiente, se opta por fraccionar, romper la catarata dentro del ojo y sacarla a pedazos (respuesta “e” incorrecta). La técnica se denomina facoemulsificación y para romper el cristalino se utilizan ultrasonidos (respuesta “a” correcta). Como es una innovación tecnológica diferente de lo habitual en cirugía (bisturí, sutura, etc), mucha gente lo denomina equívocamente “láser”, cuando esta tecnología no participa (respuesta “b” y “d” incorrectas). Además del sistema de ultrasonidos, hay otras innovaciones en la operación, como el uso de viscoelásticos para mantener los espacios del ojo y proteger los tejidos delicados. Los viscoelásticos no participan directamente en la fragmentación del cristalino (respuesta “c” incorrecta).

He actualizado el ranking, y ya está puesta la siguente pregunta (¡la última de este año!). Mucha suerte.

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1. Trivial oftalmológico: cuarta pregunta
2. Trivial oftalmológico: segunda pregunta.
3. Trivial oftalmológico: tercera pregunta

Ante la inclusión en el Anteproyecto de Ley de Economía sostenible de modificaciones legislativas que afectan al libre ejercicio de las libertades de expresión, información y el derecho de acceso a la cultura a través de Internet, los periodistas, bloggers, usuarios, profesionales y creadores de internet manifestamos nuestra firme oposición al proyecto, y declaramos que:

1. Los derechos de autor no pueden situarse por encima de los derechos fundamentales de los ciudadanos, como el derecho a la privacidad, a la seguridad, a la presunción de inocencia, a la tutela judicial efectiva y a la libertad de expresión.
2. La suspensión de derechos fundamentales es y debe seguir siendo competencia exclusiva del poder judicial. Ni un cierre sin sentencia. Este anteproyecto, en contra de lo establecido en el artículo 20.5 de la Constitución, pone en manos de un órgano no judicial -un organismo dependiente del ministerio de Cultura-, la potestad de impedir a los ciudadanos españoles el acceso a cualquier página web.
3. La nueva legislación creará inseguridad jurídica en todo el sector tecnológico español, perjudicando uno de los pocos campos de desarrollo y futuro de nuestra economía, entorpeciendo la creación de empresas, introduciendo trabas a la libre competencia y ralentizando su proyección internacional.
4. La nueva legislación propuesta amenaza a los nuevos creadores y entorpece la creación cultural. Con Internet y los sucesivos avances tecnológicos se ha democratizado extraordinariamente la creación y emisión de contenidos de todo tipo, que ya no provienen prevalentemente de las industrias culturales tradicionales, sino de multitud de fuentes diferentes.
5. Los autores, como todos los trabajadores, tienen derecho a vivir de su trabajo con nuevas ideas creativas, modelos de negocio y actividades asociadas a sus creaciones. Intentar sostener con cambios legislativos a una industria obsoleta que no sabe adaptarse a este nuevo entorno no es ni justo ni realista. Si su modelo de negocio se basaba en el control de las copias de las obras y en Internet no es posible sin vulnerar derechos fundamentales, deberían buscar otro modelo.
6. Consideramos que las industrias culturales necesitan para sobrevivir alternativas modernas, eficaces, creíbles y asequibles y que se adecuen a los nuevos usos sociales, en lugar de limitaciones tan desproporcionadas como ineficaces para el fin que dicen perseguir.
7. Internet debe funcionar de forma libre y sin interferencias políticas auspiciadas por sectores que pretenden perpetuar obsoletos modelos de negocio e imposibilitar que el saber humano siga siendo libre.
8. Exigimos que el Gobierno garantice por ley la neutralidad de la Red, en España ante cualquier presión que pueda producirse, como marco para el desarrollo de una economía sostenible y realista de cara al futuro.
9. Proponemos una verdadera reforma del derecho de propiedad intelectual orientada a su fin: devolver a la sociedad el conocimiento, promover el dominio público y limitar los abusos de las entidades gestoras.
10. En democracia las leyes y sus modificaciones deben aprobarse tras el oportuno debate público y habiendo consultado previamente a todas las partes implicadas. No es de recibo que se realicen cambios legislativos que afectan a derechos fundamentales en una ley no orgánica y que versa sobre otra materia.

Este manifiesto, elaborado de forma conjunta por varios autores, es de todos y de ninguno. Se ha publicado en multitud de sitios web. Si estás de acuerdo y quieres sumarte a él, difúndelo por Internet.

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2. Internet y salud
3. ¿El proyecto sale fuera de Internet?

Se trata de las alteraciones en la retina (retinopatía) que ocurren como consecuencia de la hipertensión arterial (hipertensiva). Ojo, no confundir esta hipertensión arterial, en donde el aumento de presión ocurre en el lecho arterial de todo el organismo (y por tanto también en el interior de las pequeñas arterias del ojo), con la hipertensión ocular, en donde aumenta la presión de las cavidades internas del ojo (humor acuoso, cavidad vítrea) y se transmite a los tejidos adyacentes como la retina y el nervio óptico. La hipertensión ocular tiene relación con el glaucoma, y ya hemos dedicado varios artículos al tema.

La retinopatía hipertensiva entonces no tiene que ver con el glaucoma. Se trata de una enfermedad general del organismo que tiene que ver con la circulación sanguínea, y en el ojo también encontramos manifestaciones. Por hacer una comparación y partir de algo, tiene alguna similitud con la retinopatía diabética, sobre la que ya hemos hablado. Tanto en la diabetes como en la hipertensión arterial se produce un deterioro progresivo de los vasos sanguíneos. Como al mirar el fondo del ojo podemos ver “en vivo” y directamente los vasos, podemos observar cambios secundarios a este deterioro. Pero iremos viendo que en cuanto a las consecuencias sobre el ojo, hay muchas diferencias entre ambas enfermedades vasculares.

Cambios en las arterias

La hipertensión arterial afecta principalmente a las arterias. El caudal de sangre llega a una presión excesiva, y es la propia arteria (el vaso sanguíneo que lleva la sangre desde el corazón a los tejidos) la que primero y principalmente va a manifestar los cambios. En el caso del ojo, las arterias de la retina son de pequeño calibre (técnicamente llamadas arteriolas, aunque en este artículo las seguiremos llamando arterias). La primera manifestación es un estrechamiento generalizado del calibre de las arterias. Aparecen más delgadas de lo normal. Como ocurre de manera homogénea en ocasiones es difícil de evidenciar: al mirar el fondo de ojo no tenemos una arteria de calibre normal para comparar. Conforme evoluciona la enfermedad encontramos estrechamientos segmentarios, que son más fáciles de ver.

El estrechamiento es un mecanismo de defensa de sistema vascular, para que ese exceso de presión sanguínea no llegue hasta los tejidos. Digamos que la arteria amortigua y recibe el daño de la presión para proteger la microcirculación y los tejidos.

También ocurre un aumento del reflejo parietal. Eso exige una explicación más detenida. Antes de nada, tenemos que diferenciar en el fondo de ojo qué vasos son venas y cuáles son las arterias. Podemos saber fácilmente cuál es cual porque la vena tiene un calibre mayor y la sangre contenida es más oscura. La arteria es más fina, el color rojo es más claro, y además parece que hay como una línea amarillenta en el medio, paralela a las paredes del vaso. Las paredes de la arteria, que tienen tres capas, son transparentes, y lo que vemos realmente es la columna de sangre que va en el interior. Cuando miramos el fondo del ojo, la luz que utilizamos para explorar se refleja en la pared justo en la parte media del vaso (que es donde es perpendicular a la luz). Por tanto, ese “hilito” blancoamarillento es el reflejo de la luz del oftalmoscopio en la pared transparente de la arteria. Este reflejo parietal (de la pared) está aumentado en la hipertensión arterial. Esto es porque el exceso de presión de la sangre produce una reacción crónica en las paredes del vaso, que aumentan de espesor.

Al ser más gruesas, el reflejo que devuelven es de mayor tamaño e incluso puede modificar el color. En las descripciones oftalmológicas reciben apelativos como “hilos de plata” o “hilos de cobre”

Signos de cruce

En el interior de la retina, los vasos sanguíneos (por lo menos los de gran tamaño) suelen ir emparejados, de forma que una vena (vénula) y una arteria (arteriola) discurren paralelos. Son varias las ocasiones en las que se entrecruzan, de forma que la vena discurre por debajo de la arteria en el cruce. Esos cruces se ven alterados en ciertas etapas de la retinopatía hipertensiva. Decíamos que la pared de la arteria se encuentra engrosada, y afectará a la vena en la zona de la intersección. La pared arterial ya no es tan transparente, y tapa algo la vena cuando va a quedar por debajo de la arteria. Así, da la sensación de que la vena “desaparece” justo antes y después del cruce. El engrosamiento de la pared de la arteria también “estrangula” hasta cierto punto a la vena, que se puede encontrar algo dilatada antes y después del cruce. Y por último, puede modificarse la dirección de la vena al llegar al cruce, quedando en un ángulo próximo a noventa grados.

Alteraciones severas

Lo que hemos explicado hasta ahora es lo que encontramos en la gran mayoría de personas con hipertensión arterial. Son signos hasta cierto punto sutiles, restringidos a los vasos sanguíneos. No hay cambios en el propio tejido de la retina, no hay daños que puedan alterar la función del ojo. Pero hay algunos casos de hipertensión arterial severa, con las cifras muy descontroladas, o en casos de crisis hipertensivas (aumentos de tensión arterial muy intensos y agudos) en donde hay alteraciones retinianas más importantes. Podemos encontrar hemorragias, lesiones blancas o amarillas llamadas exudados y acúmulo de líquido en la papila. Hemorragias y exudados encontramos habitualmente en la retinopatía diabética. Suelen ser casos graves para la salud, son pacientes que corren riesgo vital, habitualmente ingresados en un hospital.

Como digo, muy inhabituales, no lo vamos a encontrar en el curso habitual de una hipertensión crónica.

Hipertensión arterial y las revisiones de fondo de ojo

La retinopatía hipertensiva habitualmente no produce daños en el ojo. Por lo tanto, al contrario que ocurre con la diabetes, no necesitamos realizar revisiones rutinarias para controlar y prevenir lesiones oculares. Por otra parte, el estado de la retinopatía hipertensiva tampoco le ofrece mucha información al médico que está controlando la tensión arterial. Existe una clasificación de la retinopatía hipertensiva, que actualmente tiene un interés limitado. Una retinopatía hipertensiva avanzada no nos indica mal control de la tensión arterial, y una retina sin lesiones no indica un buen control tensional.

Todavía hay mucha costumbre de realizar exploraciones rutinarias de fondo de ojo a los pacientes hipertensos. Se basan en protocolos antiguos. En la actualidad hay muy pocas indicaciones para realizar esta exploración. En casos de crisis hipertensivas o hipertensiones muy descontroladas, o cuando el diagnóstico de hipertensión arterial no está claro, puede tener utilizad la exploración.

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Participación y respuestas

La pregunta del mes de octubre es ya la tercera dentro del Trivial. La participación, con 139 votos, ha sido sensiblemente mayor que en septiembre. La pregunta era:

¿Qué es verdadero sobre el glaucoma?

a) Es la enfermedad que aparece con una tensión ocular mayor de 21 mmHg

b) Habitualmente se asocia a algún tipo de alteración en la retina

c) Siempre es bilateral

d) Es un problema crónico, no existen los glaucomas agudos

e) La mayoría de los glaucomas precisan cirugía, tarde o temprano

Si analizamos las respuestas, la “a” gana por amplia mayoría, con casi la mitad de los votos totales (67). La “d” y la “b” se llevan cada una 29 y 26 votos. La “c” y la “d” quedan en posiciones muy minoritarias, con 9 y 8 votos respectivamente.

La solución

Para averiguar la respuesta correcta podemos arreglarnos bastante bien con la información del propio blog. En el marco izquierdo tenemos el apartado de “Categorías”, en el que podemos seleccionar “glaucoma”. Hay ya unos cuantos artículos, incluido uno reciente. Dado que las preguntas van encaminadas al concepto y características generales del glaucoma, nos vendrán bien los artículos antiguos que describen la enfermedad. Concretamente, la serie de tres entradas titulada “¿Qué es el glaucoma?” (uno, dos y tres).
Teniendo en cuenta la referencia de estos artículos, vamos a ir analizando las diferentes respuestas.

• “a) Es la enfermedad que aparece con una tensión ocular mayor de 21 mmHg”. La noción popular que tenemos sobre el glaucoma es “lo de la tensión”, la enfermedad que aparece cuando la tensión ocular está alta. Efectivamente, definimos de forma general la hipertensión ocular como aquella que está por encima de los 21 mmHg. Es con mucho la respuesta más votada, lo que refleja que así lo piensan la mayoría de los que han participado.
• “b) Habitualmente se asocia a algún tipo de alteración en la retina”. El glaucoma es una enfermedad del nervio óptico, por lo que no parece que la retina se vea afectada. Leyendo por encima los artículos que he dedicado al glaucoma (en particular los cuatro que he enlazado más arriba), no parece que hable de lesiones en la retina por el glaucoma. Por tanto, esta respuesta parece ser falsa.
• “c) Siempre es bilateral”. Habitualmente el glaucoma afecta a ambos ojos. Sin embargo no siempre es así. Ya el apelativo “siempre” nos da la pista, porque es una afirmación muy exigente. Teniendo en cuenta que hay múltiples causas para el glaucoma (inflamación, traumatismo, etc), puede afectarse un ojo sí y otro no. Por lo tanto, podemos descartarla.
• “d) Es un problema crónico, no existen los glaucomas agudos”. El glaucoma agudo, o ataque agudo de glaucoma, es una de las urgencias oftalmológicas más conocidas. Ya en el primer artículo sobre el glaucoma dedico un apartado al glaucoma agudo. Otra opción descartada.
• “e) La mayoría de los glaucomas precisan cirugía, tarde o temprano”: Aquí la respuesta no viene tan explícita en mis artículos. En la entrada que hablo del tratamiento pongo los escalones terapéuticos, empezando por los colirios y acabando en la cirugía. Pero no digo con qué frecuencia utilizamos cada uno. Sí que es cierto que si la mayoría de los pacientes necesitan finalmente cirugía, no seríamos tan conservadores manteniéndolo durante años con colirios. Así que podríamos suponer que son muchos los que controlamos indefinidamente con colirios. De todas formas, navegando un poco, podemos averiguar que así es, el glaucoma habitualmente se controla sin operar. Y como es una enfermedad tan frecuente en la población, muchos de mis queridos lectores tendrán conocidos (o ellos mismos) con glaucoma, y posiblemente no hayan requerido operación. Otra opción descartada.

Después de repasar las respuestas una a una, la primera parece correcta y las otras están en principio descartadas, así que nos quedaríamos con la “a”. Así lo han hecho la mayoría de los participantes. Pero ya que hablamos de generalidades del glaucoma, la entrada del blog sobre la que nos tenemos que basar es el primer artículo. Tras leerlo, en especial los últimos apartados (”glaucoma de tensión normal”, “hipertensión ocular sin glaucoma”), deberíamos tener dudas. Conviene fijarnos en la forma en el que está escrita la pregunta. No hay un “siempre”, pero al poner “es la enfermedad que aparece con una tensión ocular de 21 mmHg” indica bastante obligatoriedad. No pone “la enfermedad que puede aparecer”, o “suele aparecer”. Pone “que aparece”. El hecho de que haya tensiones mayores de 21 sin glaucoma, o glaucoma con tensiones menores de 21, contradicen de hecho esta pregunta.

Entonces, si descartamos la respuesta “a”, todas parecen falsas, ¿no?. Bueno, la pregunta de este mes era difícil. Podemos llegar a la respuesta correcta si le damos vueltas a los mecanismos de la enfermedad. Decíamos que se produce un daño crónico en las fibras nerviosas a nivel del nervio óptico. Esas fibras poco a poco se van muriendo. Y el aspecto del nervio óptico va cambiando, porque se va “vaciando”, al desaparecer las fibras nerviosas. Pero esas fibras nerviosas no sólo están en el nervio óptico. Son los “cables” que comunican las distintas zonas de la retina con el cerebro. Por lo tanto, las fibras están también en la retina. Al morir, además de afectarse el nervio óptico, la retina también se va “vaciando” de estas fibras nerviosas. Otra pista la tenemos en el artículo de la actualización del glaucoma, en esta frase: “[...] Concretamente la OCT mide el espesor de la capa de fibras nerviosas alrededor de la papila.”. Una forma de diagnosticar y hacer seguimiento de la enfermedad es medir el espesor de la capa de fibras, pero no de la papila, sino alrededor de ella. O sea, en la retina. Por lo tanto, la respuesta correcta es la “b”, porque aunque habitualmente nos centramos mucho en el nervio óptico, el glaucoma produce cambios también en la retina.

Pregunta difícil, como decía. La idea del test de este mes (además de dar emoción a la clasificación  ) es incidir en lo que se sabe actualmente, rompiendo un poco con ese mito: “tensión alta = glaucoma”.

El ranking ya está actualizado, y la siguiente pregunta ya está puesta, así que adelante

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Seguro que los que visiten de vez en cuando este blog habrán notado un cambio importante en la apariencia. He modificado el diseño completamente. Pero hay cambios más profundos, que iré explicando a continuación. Hay dos motivos principales para las modificaciones. Por una parte la actualización de WordPress, la aplicación que soporta el blog. Y por otra la certificación del Proyecto Ocularis según el estándar HONcode.

Actualización de WordPress

Durante el evento Blog & Ciencia 2009, donde tuve el privilegio de participar, asistí a una interesante charla práctica sobre creación del blogs. En concreto, Iñaki de Enchufa2 e Iván de WisPhysics nos estuvieron enseñando la instalación y administración de las dos principales plataformas, una de ellas WordPress. Desde que instalé el WordPress que gestiona el blog, hace ya unos años, no lo había actualizado. No sabía hacerlo, y me daba miedo que surgiera algún problema durante la actualización y pudiera perder información (no quiero ni pensar qué ocurriría si pierdo toda la base de datos del blog). Sí que es cierto que con una versión tan antigua del programa no podía optar a las nuevas extensiones (plugins), ni a las nuevas plantillas, pero renunciaba a ello porque prefería no arriesgarme. Bien es cierto que no me había documentado para aprender cómo se podía hacer la actualización.

Durante la charla sobre WordPress me gustó mucho el aspecto de la versión actual. Las herramientas de administración (eso que no ven mis queridos lectores, pero que es con lo que gestiono los comentarios, escribo los artículos, etc) han mejorado bastante, y las extensiones nuevas eran útiles y atractivas.Además, el proceso de actualización parecía sencillo y seguro (hacías copia de seguridad completa de toda la base de datos, y si algo no funcionaba podías restaurar la versión anterior) Así que me lié la manta a la cabeza y actualicé. Debo decir que no hubo problemas importantes: un problemilla con el código de caracteres (charset), que hizo que durante unas horas aparecieran caracteres”extraños” en los caracteres especiales (eñes, vocales con tilde, etc), y poco más. Así que estoy bastante contento.

Nuevas extensiones

Si alguien experimenta algún problema con estas utilidades del blog, le agradecería que me informara. Y cualquier propuesta es bienvenida: si conocéis algún plugin que pueda ser interesante para el blog, no dudéis en proponerlo (por correo electrónico o en los comentarios), os lo agradeceré enormemente  

Nuevo diseño

Certificación del Proyecto Ocularis según el estándar HONcode

Otros cambios

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